Les produits stupéfiants : mode d'emploi des ordonnances sécurisées

CONGRES HEBDO

L E 1er octobre 1999 devait être la date de la disparition officielle du carnet à souches pour la prescription des morphinomimétiques. A partir de cette limite, ils devaient être prescrits sur des ordonnances sécurisées (OS). Mais la date effective a été plus tardive, du fait que les caractéristiques définitives des OS et leur mise à disposition ont été retardées. Ainsi, les pharmacies ont accepté les bons de carnets à souches jusqu'à fin décembre 1999.

De plus, en 1999, le législateur avait prévu que toutes les prescriptions médicamenteuses sans exception devraient être faites sur des OS à partir du 1er octobre 2000. Cependant, l'arrêté daté du 20 octobre 2000 a introduit les ordonnances sécurisées uniquement pour la prescription des médicaments classés comme stupéfiants, supprimant par là même la généralisation des OS. De ce fait, certains médecins ne possèdent pas d'OS, lacune qui entraîne l'impossibilité de renouveler en ville les prescription des morphinomimétiques à certains patients douloureux.
Les ordonnances bizones sécurisées utilisées pour les affections de longue durée (ALD) sont obligatoires depuis le 1er octobre 2000.

Présentation des ordonnances sécurisées

Les OS sont imprimées sur du papier filigrané ; la couleur de leur impression ne permet ni la photocopie ni la numérisation informatique.
Les renseignements imprimés sur les OS sont, pour le médecin en exercice libéral : ses nom, prénom, qualification, identifiant ADELI, adresse et téléphone. Pour le médecin salarié, la qualité, le titre, l'identifiant FINESS, l'adresse et le téléphone de l'établissement sont mentionnés, ainsi que le nom du chef de service ; le médecin prescripteur doit noter ses nom, prénom et numéro ADELI (s'il possède des ordonnances personnelles, ces informations sont imprimées). En bas à droite de l'ordonnance se trouve une case vierge. Il existe des OS à usage manuscrit et d'autres à usage informatique.
Les ordonnances doivent être au moins en duplicata (sauf si elles sont à usage informatique, où il n'y a qu'une page) : le premier feuillet est destiné au patient et le second à sa CPAM. Le pharmacien doit garder une trace de l'OS pendant trois ans, ce qui l'oblige à faire une photocopie, sauf en cas d'utilisation d'OS en triplicata.

Les mentions obligatoires à compléter

Le médecin prescripteur doit noter sur les OS des informations concernant, d'une part, le patient (nom, prénom, âge, sexe, taille et poids) et, d'autre part, tous les médicaments prescrits ; les médicaments non classés comme stupéfiants n'obéissent pas à des règles de prescription particulières.
Les principes qui régissent la prescription des médicaments classés comme stupéfiants sont les suivants :
- écrire toutes les données en toutes lettres ;
- pour les spécialités commerciales, noter le nom de la spécialité, son dosage, le nombre d'unités thérapeutiques par prise, le nombre de prise(s) par jour, la durée du traitement et le nombre total d'unités thérapeutiques ;
- pour les préparations magistrales, noter la dénomination commune internationale (DCI) du produit, sa concentration, le volume total de la solution prescrite et la quantité totale du principe actif. De plus, préciser le nombre et le volume de solution à prendre à chaque prise et le nombre de prise(s) par jour ;
- rendre inutilisable l'espace vierge restant sur l'OS ;
- reporter en chiffres le nombre total de spécialités prescrites (dans la case en bas à droite) ;
- dater et signer l'OS.

Les règles d'utilisation des OS

Il existe des règles d'utilisation pour les OS, et notamment un délai de carence régit par l'article 5213 du code de santé publique, qui stipule que « l'ordonnance doit être présentée au pharmacien dans les 24 heures. Dans le cas contraire, la délivrance des médicaments se fera au prorata du temps restant ». Par exemple, une ordonnance de morphine sulfate prescrit pour 28 jours et présentée 8 jours après la date de sa rédaction ne sera honorée qu'à hauteur de 20 jours. Par ailleurs, l'article 5213 précise les modalités d'un éventuel chevauchement médicamenteux : « Une nouvelle ordonnance comportant des médicaments classés comme stupéfiants ne peut être établie ou exécutée par les mêmes praticiens pendant la période couverte par une précédente ordonnance comportant des stupéfiants, sauf mention expresse "ordonnance complémentaire de l'ordonnance du XX/XX/XXXX". »
Du fait de l'absence de souche, le médecin doit mentionner la prescription du produit stupéfiant dans le dossier du patient, afin d'en conserver une trace ; comme la forme de celle-ci n'est pas précisée par les textes, il pourra s'agir d'une note manuscrite, d'une photocopie de l'OS ou d'un exemplaire de l'OS (en cas de triplicata ou d'une impression papier de l'OS).
En cas de vol d'une ordonnance sécurisée, le praticien doit faire obligatoirement une déclaration auprès des services de police, quel que soit son mode d'exercice ; si le médecin est salarié, il fera une déclaration complémentaire auprès de l'administration concernée.
Lors de la prescription de stupéfiants à usage professionnel, les règles de rédaction sont identiques mais elles comportent en plus la mention « Usage professionnel ».

Les règles de prescription des morphiniques

La prescription sur les OS des morphiniques à usage extra-hospitalier* est régie par différents arrêtés et par certains articles du code de la santé publique.
On retient la règle de limitation à 7 ou 28 jours, mais il existe des exceptions. On trouve ci-après le détail par spécialité. Il faut noter que la prescription limitée à 14 jours a été supprimée.
La prescription limitée à 7 jours est valable pour la morphine injectable en discontinu, la méthadone par voie orale avec prescription initiale hospitalière, l'oxycodone (Etubine suppositoire).
La limitation à 28 jours est applicable à la morphine orale à libération prolongée (Moscontin, Skénan, Kapanol), la morphine injectable dans un système de perfusion (seringue électrique et pompe programmable) et au fentanyl en dispositif transdermique (Durogésic) ; dans ce cas-là, la délivrance du produit se fait par période de 14 jours (par boîte entière), sauf mention expresse du médecin par l'annotation « A délivrer en une seule fois ». Par ailleurs, la buprénorphine dosée à plus de 0,2 mg par comprimé (Subutex), bien qu'obéissant à la limitation des 28 jours, est délivrée par période de 7 jours.
De plus, par l'arrêté du 20 octobre 2000, certains produits auparavant limités à une prescription de 14 jours, sont passés dans la catégorie « limitation à 28 jours » ; il s'agit de la morphine orale autre que les morphines à libération prolongée (morphine buvable, Sevredol, Actiskénan) et de l'hydromorphone par voie orale (Sophidone).
La prescription libre limitée à 30 jours (art. 5212 et 5214) est applicable à la buprénorphine dosée à moins de 0,2 mg par comprimé (Temgésic). Le Temgésic est actuellement en liste I et donc peut être renouvelable comme les médicaments de cette liste.

Ce qu'il ne faut pas faire

Il ne faut pas cumuler les doses d'un même produit, par exemple : Skénan LP 120 mg matin et soir, mais il faut détailler dosage par dosage, soit « un comprimé à 100t mg et deux gélules à 10 mg ».
De même, il ne faut pas écrire « Si douleur » en indiquant un nombre de boîtes, par exemple : « Sevredol 20 mg si douleur, 2 boîtes », même si l'objet de l'ordonnance est la prise de Sevredol en cas de douleur et que la quantité nécessaire est bien de deux boîtes.

Danger de disparité de la prise en charge

La législation sur les règles de prescription des médicaments classés comme stupéfiants reste complexe, en termes de durée des prescription. De plus, l'absence de généralisation des OS, initialement prévue, crée une disparité dans la prise en charge des patients nécessitant des morphiniques, entre ceux dont le médecin possède des OS et ceux dont le médecin en est dépourvu.

* Les morphiniques spécifiques de l'anesthésie-réanimation ont été exclus de ces règles.
D'après un entretien avec le Dr Laurent Balp (Lons-le-Saunier), membre du conseil d'administration du collège national des médecins de la douleur.