Les principaux dossiers à régler au sprint

Publié le 04/12/2005

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• Evolutions des rémunérations et maîtrise médicalisée
La convention a envisagé plusieurs évolutions de rémunération en 2006 : augmentation d'un euro de la majoration de coordination (MCS) des médecins correspondants, valorisation de « certains actes de médecine générale », augmentation d'un euro de la majoration des pédiatres de secteur I pour les enfants de 0 à 2 ans (cumulable avec le forfait pédiatrique de 5 euros). A cela s'ajoute la majoration de 3 euros sur les consultations des généralistes auprès d'enfants âgés de 2 à 6 ans, qui a été remise en cause par le Conseil d'Etat pour vice de procédure (voir page 4).
Désireuse d'injecter de la prévention dans le dispositif du médecin traitant, l'Uncam réfléchit à un mode de rémunération spécifique (au moyen d'un contrat individuel de santé publique, par exemple) pour favoriser certaines missions précisées dans une note présentée en novembre à son conseil : « Evaluation des risques individuels, prise en charge de facteurs de risque avérés, vaccinations, dépistages, réductions des accidents thérapeutiques. »
De son côté, la Csmf espère obtenir pour les spécialistes une revalorisation des tarifs de la nouvelle nomenclature des actes techniques (Ccam).
Quoi qu'il en soit, le ministre de la Santé a rappelé la semaine dernière « la règle : il ne peut y avoir des revalorisations que si les résultats de la maîtrise médicalisée sont au rendez-vous. Les marges de manœuvre sont créées par la maîtrise médicalisée ».
• Des accès spécifiques à préciser
Les partenaires conventionnels devraient s'atteler assez vite à la rédaction de l'avenant sur les conditions de l'accès spécifique en psychiatrie (accès direct autorisé sans pénalités financières pour le patient). Le temps presse, puisqu'ils auraient dû théoriquement boucler ce texte « au plus tard le 1er mars 2005 ». Le rapport d'expertise commandé cet été aux Prs Laurent Schmidt et Marie-Christine Hardy-Baylé devrait être officiellement remis mercredi aux syndicats signataires de la convention. Selon nos informations, les experts préconisent de maintenir un accès spécifique aux psychiatres pour les jeunes âgés de 16 à 25 ans, sachant que la loi du 13 août 2004 dispense déjà les enfants de moins de 16 ans d'avoir un médecin traitant. En dehors de cette tranche d'âge qui connaît un fort taux de suicide, les patients seraient donc tenus de consulter en premier recours leur médecin traitant avant d'aller voir un psychiatre, un neurologue ou un neuropsychiatre, dans le cadre d'un parcours de soins coordonnés. A défaut, les patients de plus de 25 ans s'exposeraient en consultation psychiatrique à des dépassements d'honoraires et à une majoration du ticket modérateur.
Par ailleurs, les partenaires conventionnels ont l'intention d' « expliciter » les conditions de l'accès spécifique aux gynécologues et aux ophtalmologues, en raison des divergences d'interprétation de la convention selon les caisses. La convention énumère déjà les actes concernés par l'accès spécifique en gynécologie et ophtalmologie. Mais les syndicats médicaux veulent les préciser afin de permettre aux gynécologues et ophtalmologues de secteur I de facturer des dépassements d'honoraires (comme les autres spécialités) lorsque les patients s'adressent à eux directement pour tous les autres actes.
• Autres « toilettages » des parcours de soins
L'entrée en vigueur des parcours de soins coordonnés nécessite quelques mises au point, notamment sur l'application de la majoration de coordination. En outre, l'arrêt du Conseil d'Etat oblige les partenaires conventionnels à revoir les clauses de la convention relatives au C2 de consultant (voir page 4). Enfin, les partenaires conventionnels pourraient procéder à quelques « ajustements tarifaires » en cas de pertes de recettes avérées de certaines spécialités. Les dermatologues déplorent quant à eux une diminution de « 12 % » de leurs honoraires en moyenne depuis l'entrée en vigueur des parcours de soins.
• Secteur optionnel
Le secteur optionnel reste à ce jour une coquille vide, bien que le ministre de la Santé, l'assurance-maladie et l'ensemble des syndicats de médecins libéraux aient prévu sa création « au 30 juin 2005 » dans l'accord chirurgiens signé le 24 août 2004. Il est vrai que la route du secteur optionnel est un parcours d'obstacles pour plusieurs raisons.
En premier lieu, la rédaction ambiguë de l'accord chirurgiens ne facilite pas la tâche de ceux qui négocieront les contours de ce secteur facultatif en honoraires opposables, avec une possibilité de dépassements tarifaires encadrés. Le secteur optionnel visait à l'origine les chirurgiens de secteur I et II. Depuis, la création de ce secteur sert aussi de « joker » aux pouvoirs publics pour résoudre le fameux « point 9 » de l'accord du 24 août 2004 qui concerne au total quelque 4 000 médecins anciens chefs de clinique-assistants (Acca) installés en secteur I, « toutes spécialités confondues ». Le point 9 a en effet promis à ces derniers « un choix de secteur » à la date du 30 juin 2005, laissant entendre qu'ils pourraient accéder au secteur II qui leur est actuellement fermé après installation. L'encre des signatures au bas de l'accord était à peine sèche quand est apparue une deuxième lecture du texte, selon laquelle le secteur II ne serait rouvert que par défaut, en cas d'absence de secteur optionnel à la date fixée. Au lendemain de la date butoir du 30 juin 2005, une troisième interprétation de l'accord est devenue évidente pour ceux qui avaient encore un doute : l'assurance-maladie et le gouvernement excluant toute réouverture du secteur à honoraires libres, ils se reposent sur la mise en place d'un nouveau secteur optionnel pour redonner un choix de secteur d'exercice aux spécialistes Acca.
Néanmoins, le président du syndicat Alliance refuse toujours cette lecture - à l'instar de l'Union des chirurgiens de France et de la Fédération des médecins de France. Selon le Dr Félix Benouaich, si l'on se réfère à « l'esprit » de cette clause insufflé par l'ex-ministre de la Santé, Philippe Douste-Blazy, « la création du secteur optionnel ne saurait résoudre complètement le point 9 ».
Au-delà du « vice » de rédaction de l'accord chirurgiens, le secteur optionnel se heurte à deux obstacles institutionnels de taille. D'une part, les partenaires sociaux siégeant au conseil de l'Uncam ont mis leur véto en juin à la négociation de ce nouveau secteur et manifesté leur « opposition à toute réouverture du secteur II ». D'autre part, les familles de complémentaires santé représentées au sein de l'Union nationale des organismes complémentaires d'assurance-maladie (Unocam) ont émis aussi un certain nombre de réserves dans une lettre adressée récemment au directeur général de l'Uncam (« le Quotidien » du 21 novembre). Ainsi, l'Unocam n'envisage pas de secteur optionnel sans « engagements de qualité substantiels et vérifiables », ni sans garde-fous pour respecter l'égalité d'accès aux soins sur l'ensemble du territoire.
L'indispensable négociation tripartite (entre syndicats médicaux, Sécu et complémentaires) se présente plutôt mal. Il reste que des contacts bilatéraux sont engagés, entre la Csmf et la Mutualité française en particulier.
• Médecins référents
Les 8 935 médecins généralistes référents (1) attendent toujours l'avenant conventionnel qui aurait dû être conclu le 15 novembre au plus tard afin de fixer les modalités de convergence de leur option (issue de la convention généraliste de 1998) avec le dispositif du médecin traitant. La convention de 2005 prévoit l'extinction progressive de l'option référent sur deux ans, mais l'Association nationale des médecins référents (Amedref) souhaite sa prorogation (« le Quotidien » des 15 et 17 novembre). « Il va falloir donner très rapidement de la lisibilité aux médecins référents », a indiqué pour sa part Xavier Bertrand dans nos colonnes. Le ministre a prévenu qu'il « n'approuverait pas n'importe quel type d'accord » et que l'avenant « devra respecter l'intérêt des patients qui avaient choisi un médecin référent, avec un certain nombre d'avantages à la clé, mais également apporter des garanties aux médecins concernés ». Une feuille de route de plus pour les partenaires conventionnels...