• Recettes nouvelles
Sur les 10 milliards d’euros de niches fiscales que le gouvernement entend supprimer en 2011, 7 milliards financeront la Sécu – 450 millions d’euros pour l’assurance-maladie. Outre les mesures « rabot » annoncées dans le cadre de la réforme des retraites, le gouvernement propose un mini-arsenal dans le PLFSS (rendement de 445 millions d’euros). Il souhaite augmenter de 4 à 6 % le taux du forfait social (appliqué à l’épargne salariale) et assujettir à cotisations les sommes versées à des salariés par des tiers à l’employeur. Pour ramener à l’équilibre la branche « accidents du travail et maladies professionnelles », il est prévu d’augmenter de 0,1 point le taux de cotisation patronale, ce qui correspond à 450 millions d’euros.
• Dette : la CADES à la rescousse
Près de 68 milliards d’euros accumulées entre 2009 et 2011 seront repris par la Caisse d’amortissement de la dette sociale (CADES). Trois leviers sont mobilisés : un apport de nouvelles recettes de 3,2 milliards d’euros (taxation des contrats responsables, des sommes placées dans la réserve de capitalisation des sociétés d’assurance ou encore des compartiments euros de l’assurance-vie multisupports); un allongement de la durée de vie de la CADES limité à quatre ans (de 2021 à 2025); enfin la mobilisation du Fonds de réserve pour les retraites pour reprendre le déficit vieillesse 2011-2018
• L’ONDAM 2011 sous surveillance
Fixé dès le printemps par Nicolas Sarkozy à +2,9 %, l’Objectif national des dépenses d’assurance-maladie atteint, en valeur, 167,1 milliards d’euros. La hausse (4,7 milliards d’euros de mieux qu’en 2010) doit permettre de financer : le C à 23 euros dès le 1er janvier ; la revalorisation du statut des infirmiers ; l’accompagnement de l’effort de modernisation des hôpitaux dans l’optique de leur retour à l’équilibre financier en 2012. Étant donné la progression naturelle des dépenses, il va falloir, pour tenir l’ONDAM, économiser 2,4 milliards d’euros en 2010. Les prérogatives du comité d’alerte sont renforcées.
• En ville : les médecins, l’industrie, les patients à contribution
Avec un ONDAM limité à 2,8 %, les dépenses de ville ne doivent s’accroître en 2011 « que » de 2 milliards d’euros de plus qu’en 2010.
- Maîtrise médicalisée : 550 millions d’euros.
Le gouvernement mise sur la poursuite des efforts. De nouveaux outils (paiement à la performance) seront déployés. La procédure de mise sous entente préalable sera étendue aux prescriptions de soins de kinésithérapie en services de soins et de réadaptation et les actes figurant à la CCAM seront révisés tous les 5 ans. Les médecins seront davantage incités à prescrire en génériques.
- Radiologues et biologistes taxés.
Les tarifs de certains actes de biologie et de radiologie seront rabotés. Les pistes du PLFSS escomptaient 200 millions d’euros de cette opération ; le document final ne la chiffre pas.
- Baisses de prix : 500 millions d’euros.
Des diminutions de prix des produits de santé devraient rapporter 500 millions d’euros pour les médicaments sous brevet, les génériques et les dispositifs médicaux.
- L’industrie pharmaceutique taxée : 50 millions d’euros.
Le taux K, indice de croissance du chiffre d’affaires des médicaments remboursables, au-delà duquel les laboratoires doivent verser des remises à l’Assurance-maladie sera fixé à 0,5 % l’an prochain contre 1 % en 2010.
- La vignettes bleue moins remboursée : 165 millions d’euros.
Le taux de remboursement des médicaments dont le service médical rendu (SMR) est jugé moins important passe de 35 % à 30 %. Les dispositifs médicaux hormis ceux utilisés « pour les maladies les plus graves », subiront également une baisse de 5 % de leur niveau de prise en charge.
- Le forfait « actes coûteux » s’alourdit : 95 millions d’euros.
Le seuil de déclenchement de la participation forfaitaire des assurés de 18 euros pour les actes coûteux en ville et à l’hôpital passe de 91 euros à 120 euros.
• À l’hôpital, baisses de tarifs et achats plus rationnels
Comme celles de la ville, les dépenses de l’hôpital devront augmenter l’an prochain de 2,8 %. Pour contenir leur hausse, deux mesures sont prises.
- Convergence tarifaire : 150 millions d’euros.
La première consiste en une nouvelle dose de « convergence tarifaire ». Dans le cadre de la tarification à l’activité (T2A, à l’œuvre de 2004), il est prévu que les hôpitaux publics et les cliniques privées affichent les mêmes tarifs à l’horizon 2018. Quelques paliers, appelés « convergence ciblée » sont franchis dans ce sens avant l’heure. En 2011, ils représenteront pour l’assurance-maladie une économie de 150 millions d’euros. Nouveauté : les tarifs cibles ne seront plus systématiquement ceux du secteur privé mais « les tarifs les plus bas » (puisqu’il se peut que l’hôpital soit « moins cher » que les cliniques).
- Rationalisation des achats : 145 millions d’euros.
Avec l’aide de l’Agence nationale d’appui à la performance des établissements de santé et médico-sociaux (ANAP), les hôpitaux sont appelés à rationaliser et à mutualiser leurs achats (qui représentent aujourd’hui une enveloppe globale de 17,8 milliards d’euros). Ce nouveau programme de performance des achats hospitaliers doit permettre d’économiser 145 millions d’euros en 2011.
• Trois coins dans les ALD
Le PLFSS s’attaque au coûteux régime des affections de longue durée par trois biais.
- L’HTA isolée sort du régime : 20 millions d’euros.
La prise en charge à 100 % des patients atteints d’hypertensions artérielle non compliquée (HTA isolée) s’arrête. Les 344 000 personnes actuellement en ALD pour ce motif le restent mais il n’y aura pas de nouveaux entrants. L’HTA isolée n’est plus exonérée de ticket modérateur, ce qui représente une économie de 20 millions d’euros.
- L’autocontrôle du diabète forfaitisé : 35 millions d’euros.
Un forfait de prise en charge est instauré pour les dispositifs d’autocontrôle de glycémie pour les patients non insulinodépendants. La consommation des bandelettes est à la diète pour une économie de 35 millions d’euros.
- Les transports sanitaires sous contrôle : 20 millions d’euros.
Les dépenses de transport des patients en ALD ne seront prises en charge que quand leur état de santé le justifie. Le remboursement systématique n’est plus la règle ; sa modulation permettra d’économiser 20 millions d’euros.
• Nouveaux outils anti-fraude
La lutte contre la fraude aux prestations et cotisations sociales s’intensifie et l’arsenal des outils de « dissuasion » s’étoffe. Les personnes exerçant une activité non autorisée mais rémunérée pendant un arrêt de maladie pourront, en plus du remboursement des indemnités journalières qu’elles auront perçues, être sanctionnées. Les entreprises qui ne produisent pas les documents nécessaires au calcul de leur Contribution sociale de solidarité des sociétés (C3S) seront taxées.
• Des caisses mieux gérées
Un fonds de performance va être créé pour accompagner les efforts de rationalisation de la gestion des caisses de Sécurité sociale. L’État espère réaliser 30 millions d’euros d’économie dès 2012 puis 50 millions les années suivantes.
• Une ACS élargie
Pour renforcer le taux d’accès à une couverture complémentaire, le plafond de ressources de l’aide à l’acquisition d’une complémentaire santé (ACS) va être progressivement augmenté en 2011 et en 2012. Aujourd’hui ce plafond équivaut à celui de la CMU-C majoré de 20 % ; cette majoration va être portée à 26 % puis 30 %. Se soldant en pratique par la remise d’un chèque « aide pour une complémentaire santé » que les bénéficiaires remettent à la complémentaire de leur choix, cette ACS élargie va occasionner un surcoût de 23 millions d’euros en 2011 et de 64 millions en 2012.
• Prescription de 10 ans pour les victimes de l’amiante
Les associations le demandent de longue date : le régime de prescription des actions devant le Fonds d’indemnisation des victimes de l’amiante (FIVA) est modifié. Désormais calculé pour toutes les victimes à partir de la date du certificat médical établissant le lien entre la maladie et l’exposition à l’amiante, le délai de prescription est allongé de 6 années. Il passe de 4 à 10 ans.
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