Les principales complications de l’ascite

1) Infection du liquide d’ascite

1.1) C’est un risque fréquent.

1.1.1) En effet, une infection du liquide d’ascite (ILA) survient dans 20 à 35 % des cas au bout d’un an lorsque le taux de protides dans l’ascite est < 10 g/l.

1.1.2) Ce risque n’est cependant que de 3 % à trois ans lorsque le taux de protide est > 10 g/l.

1.1.3) L’incidence de l’ILA est de 15 % chez les malades hospitalisés pour hémorragie digestive, ce qui justifie une antibioprophylaxie systématique.

1.2) Le diagnostic repose sur la paracentèse.

1.2.1) Cette ponction exploratrice doit être faite en urgence dans les circonstances indiquées dans l’encadré 1.

1.2.2) Le diagnostic d’ILA repose sur la constatation d’un taux de polynucléaires neutrophiles dans le liquide d’ascite > 250/mm3, sauf s’il y a des arguments pour une des affections suivantes :

– carcinose péritonéale ;

– tuberculose ;

– péritonite secondaire (par perforation d’un organe creux, il y a alors souvent plusieurs germes d’origine digestive).

1.2.3) Le diagnostic positif d’ILA peut être également posé en utilisant une bandelette urinaire (évaluation semi-quantitative de l’estérase leucocytaire). Il faut cependant savoir que si la spécificité est assez bonne (de l’ordre de 90 % et plus), la sensibilité du test est en revanche jugée insuffisante par plusieurs auteurs.

1.2.4) L’examen direct du liquide d’ascite permet rarement de mettre en évidence un germe. Le liquide doit être ensemencé au lit du malade sur des flacons « pour hémoculture ». Une bactérie est alors détectée dans 50 à 75 % des cas. Les plus fréquentes sont les bacilles Gram négatif (deux tiers des cas), souvent un colibacille (50 %). Les cocci Gram positif les plus fréquents sont des streptocoques, des entérocoques, des pneumocoques et des staphylocoques.

1.3) Le traitement de l’ILA doit être commencé sans attendre les résultats de la culture du liquide d’ascite. Ses modalités sont indiquées dans l’encadré 2.

2) Ascite réfractaire

2.1) C’est une ascite qui résiste au traitement médical (régime sans sel et diurétiques) ou qui récidive rapidement.

2.2) Une ascite « intraitable » est une ascite qui présente des complications et/ou des contre-indications au traitement diurétique.

2.3) La survenue d’une ascite réfractaire ou intraitable doit faire discuter une transplantation hépatique. En effet, dans cette situation, l’espérance de vie est de 20 à 50 % à cinq ans.

2.4) En cas d’ascite réfractaire, les ponctions évacuatrices régulières représentent un traitement simple et bien toléré à condition de réaliser une expansion volémique concomitante (l’albumine est le soluté de remplissage recommandé en cas de ponction > 5 litres ou d’insuffisance rénale).

2.5) Les autres techniques sont les suivantes :

2.5.1) Dérivation péritonéo-jugulaire (shunt de LeVeen). Il est de moins en moins utilisé, en raison de ses complications potentielles.

2.5.2) Anastomose porto-cave intrahépatique transjugulaire (Tips). Cette méthode est plus efficace que les ponctions, mais elle expose plus à l’encéphalopathie hépatique, surtout chez les malades ayant une insuffisance hépatique sévère (classe C dans la classification de Child).

3) Syndrome hépato-rénal

3.1) Le SHR est une insuffisance rénale fonctionnelle qui complique une cirrhose grave et qui ne se corrige pas après remplissage vasculaire.

3.2) La définition complète du SHR est indiquée dans l’encadré 3.

3.3) Le SHR de type I est défini par une insuffisance rénale rapidement évolutive (créatininémie > 230 µmol/l ou clairance < 20 ml/min).

3.4) Le SHR fait suite près d’une fois sur deux à un facteur déclenchant qui pourrait être évité ou traité :

– traitement diurétique excessif ou paracentèse sans compensation volémique ;

– certains médicaments (vasodilatateurs, Ains) ;

– hémorragie digestive ;

– infection.

3.5) Les modalités thérapeutiques du SHR (autres que les précautions à prendre en vue d’éviter son apparition) sont indiquées dans l’encadré 3. Certains systèmes particuliers d’épuration (Mars) sont en cours d’évaluation.

Réponse

L’assertion 2.3) comporte une inexactitude sur le pronostic. En effet, en cas d’ascite réfractaire, l’espérance de vie est très diminuée : de 20 à 50 % à un an et de 10 à 30 % à cinq ans ; c’est pourquoi la question d’une éventuelle transplantation hépatique doit être posée.

Références:
(1) Conférence de consensus. Complications de l’hypertension portale chez l’adulte. Paris, 3 et 4 décembre 2003. Texte court et texte long. « Gastroenterol Clin Biol », 2004 ; 28 : B318-8334.
(2) Pariente A. Prise en charge des complications de la cirrhose. Décompensation ascitique. « Gastroenterol Clin Biol », 2006 ; 30 : 870-874.
(3) Grangé J.-D. Infection au cours de la cirrhose. « Gastroenterol Clin Biol », 2006 ; 30 : 891-898.