AUJOURD'HUI EN FRANCE, une personne de plus de 65 ans sur dix souffre de diabète de type 2 (DT2), avec à la clé une mortalité précoce, deux à quatre fois plus élevée que celle de la population générale. Le risque d'infarctus du myocarde s'en trouve doublé chez l'homme, quadruplé chez la femme. Par ailleurs, le risque rénal est intimement lié au risque cardio-vasculaire : lorsqu'on cumule une microalbuminurie et un diabète, on a deux fois plus de risque de faire un événement cardio-vasculaire qu'en l'absence de microalbuminurie.
L'étude randomisée internationale ADVANCE (MacMahon S et coll./Action in Diabetes and Vascular Desease : preterAx and diamicroN 30 Controlled Evaluation), dont l'un des groupes était traité par l'association fixe perindopril /indapamide (Preterax® puis Bipreterax), a prouvé chez le diabétique de type 2 que l'ajout de cette association fixe permettait de prévenir les événements macro- et microvasculaires majeurs. La cohorte suivie était de grande ampleur : 11 140 diabétiques de type 2 d'Asie, d'Europe et d'Amérique du Nord (âge moyen : 66 ans, PA moyenne de 145/81 mmHg). Le traitement de ces patients était laissé à la discrétion des médecins (traitements antihypertenseurs, statines, antiplaquettaires). A la randomisation, 50 % d'entre eux recevaient déjà un IEC, et 75 % un traitement anti-hypertenseur. Seuls les diurétiques thiazidiques étaient contre-indiqués. La moitié des patients ont été traités par l'association perindopril/indapamide (Preterax®, puis Bipreterax), l'autre moitié recevant un placebo. Les résultats du bras « pression artérielle » au terme de cinq années ont été dévoilés au congrès de la Société européenne de cardiologie (en septembre 2007 à Vienne, en Autriche). La réduction du risque de décès, toutes causes sous l'association perindopril/indapamide versus placebo est de 14 % (p = 0,025), celle de la mortalité cardio-vasculaire de 18 % (p = 0,027), sans diminution significative de la mortalité non cardio-vasculaire. Les pressions systolique et diastolique étaient logiquement abaissées de 5,6 mmHg (134,7 vs 140,3 mmHg) et 2,2 mmHg (74,8 vs 77 mmHg) dans le groupe actif par rapport au groupe placebo. La réduction du critère primaire de jugement c'est-à-dire les évènements macro- ou microvasculaires « durs » (IDM, AVC ou mort cardio-vasculaire, rétinopathies prolifératives, apparition d'une protéinurie ou doublement de la créatinine) est de 9 % (p = 0,025), celle des évènements coronaires de 14 % (p = 0,02) et celle des événements rénaux de 21 % (p = 0,041). En revanche, il n'y a pas eu de réduction significative du risque cérébrovasculaire, probablement en raison d'une utilisation différentielle des inhibiteurs calciques entre les deux groupes. L'apparition d'une protéinurie ou le doublement de la créatinine a été réduit de 18 % dans le groupe actif, à la limite de la significativité, contrairement à la diminution franche de l'apparition d'une microalbuminurie (- 21 %).
Avant l'étude ADVANCE, rappelle le Pr Jean-Jacques Mourad, le généraliste selon les RCP de la HAS (novembre 2006) devait ambitionner pour ses patients diabétiques des objectifs tensionnels plutôt bas, soit une systolique à 130 mmHg, c'est-à-dire 10 mmHg en deçà des cibles visées chez un hypertendu non diabétique, sans avoir dans la littérature de preuve de ces recommandations. ADVANCE est venue apporter sa pierre à la démonstration, et ce parmi une population de diabétiques ''lambda'', communément suivis en cabinet de ville. Elle a de plus montré un bénéfice en termes d'évènements macro- et microvasculaires identiques chez les personnes diabétiques hypertendues et non hypertendues. » Pour le Pr Michel Marre, « ADVANCE en pratique, c'est un constat : il faut intervenir sur la tension artérielle en ne prenant non pas en compte le chiffre tensionnel qui doit déclencher l'intervention du médecin mais plutôt le niveau global de risque du diabétique. Concrètement, passé l'âge de 65 ans, un diabétique et même s'il a 120/80 mm de Hg, retire des bénéfices de la prescription d'IEC associé à un diurétique. Au cabinet, cela signifie étudier le niveau de risque des patients, même s'il n'est pas évident de manier des équations de risque pour juger. Un âge supérieur à 65 ans auquel se cumule au moins un facteur de risque suffit à considérer l'utilité de l'association anti-hypertensive fixe. Chez un patient microalbuminurique, le gain est incontestable, mais un patient qui ne l'est pas encore en tire lui aussi un bénéfice puisque l'association perindopril/indapamide freine l'apparition de la microalbuminurie ».
D'après un entretien avec les Prs Samy Hadjadj (CHUR de Poitiers), Jean-Jacques Mourad (hôpital Avicenne, Bobigny) et Michel Marre, (hôpital Bichat - Claude-Bernard, Paris)
Conférence « Nouveautés dans la protection cardio-vasculaire et rénale du patient diabétique », jeudi 20 mars 2008, 15 h 30-17 h, code C13.
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