Consacrée au « réseau des maternités entre 1996 et 2000 », une étude de la DREES (1) fait le point sur la restructuration des lieux de naissance pendant les quatre années écoulées, ainsi qu'un premier bilan de la réorganisation en niveaux de soins des maternités engagée par décrets en 1998.
En matière de restructuration du parc, c'est une concentration importante de l'activité et des capacités d'accueil qui a eu lieu. En quatre ans, le nombre de maternités a en effet diminué de 16,4 %, ce qui correspond à 29 disparitions d'établissements par an (des établissements privés, dans six cas sur dix). Du fait notamment de la hausse conjoncturelle du nombre de naissances, les maternités ont, dans le même temps, intensifié leur activité : le nombre moyen d'accouchements par maternité est passé de 840 à 1 088 et la part des établissements réalisant plus de 1 500 accouchements - 13 % en 1996 - a atteint presque 24 % en 2000. Les établissements réalisant entre 300 et 1 000 accouchements sont majoritaires (51 %), 3 % dépassent les 3 000 naissances annuelles. Au total, la France comptait en 2000 700 maternités pour 762 000 naissances.
Au-delà des chiffres bruts, l'enquête de la DREES mesure les premiers effets des décrets de 1998, qui, en fonction de leurs équipements et avec des exigences de personnels, ont organisé les maternités en trois niveaux de soins correspondant au degré de risque des grossesses prises en charge (le niveau 3 est le plus équipé - il comprend un service de néonatologie et de réanimation néonatale -, le niveau 2 est doté d'un service de néonatologie ou de soins intensifs néonatals, le niveau 1 ne dispose pas d'unité d'hospitalisation des nouveau-nés).
Première constatation : le « déport » très sensible des accouchements vers les maternités de niveaux 2 et 3. 43 % des accouchements se faisaient dans des établissements équivalant à ces niveaux en 1996, 52,3 % en 2000. Si l'augmentation de la capacité d'accueil de ces maternités explique en partie cette évolution, cela ne suffit pas. Dans la mesure où, constate le ministère, « près des la moitié des femmes dont la grossesse est, a priori , à « faible risque » , accouchent dans des maternités de niveaux 2 et 3 », il faut bien admettre que « des changements dans les comportements des femmes ou dans les orientations préconisées par les médecins » pourraient entrer en jeu (accoucher dans une maternité de niveau élevé devient synonyme de sécurité accrue).
Malgré cela, la réorientation des parturientes à risque est à l'uvre : 12,9 % des femmes prises en charge dans les maternité de niveau 3 ont au moins un facteur de risque, contre 9,2 % en niveau 2 et 7,5 % en niveau 1. En 2000, les établissements de niveaux 2 et 3 ont accueilli 66 % des naissances multiples (ce qui signifie tout de même que pour un tiers d'entre eux, les enfants issus de ces grossesses naissent encore en maternité de niveau 1). Soixante-dix pour cent des accouchements avant terme ont eu lieu dans des maternités de niveaux 2 ou 3. Et la part des enfants au poids de naissance insuffisant nés dans les maternités de premier niveau tend à s'amenuiser.
Au total, la DREES estime que « les mères et les nouveau-nés sont plus souvent en 2000 qu'en 1996 pris en charge par des maternités disposant de l'environnement pédiatrique et maternel adapté à leur niveau de risque, même si des femmes présentant peu de risque accouchent encore dans des maternités de niveau 3 et qu'à l'inverse des enfants potentiellement fragiles naissent encore dans des maternités de niveau 1. »
Si, lentement, la géométrie générale de la naissance s'adapte aux exigences de sécurité, de fortes inégalités régionales subsistent. L'enquête révèle que les régions les plus dotées en lits de niveaux 2 et 3 ne correspondent pas toujours à celles qui sont les plus exposées aux risques. Et inversement. Elle note en particulier que les sept régions les moins dotées en lits de niveaux 2 et 3 ont pourtant une proportion relativement élevée de nouveau-nés à risque. Par ailleurs, le degré d'adéquation entre lieu de naissance et niveau de risque varie d'une région à l'autre. Si, sur le plan national, 34 % des enfants issus de grossesses multiples naissent encore dans une maternité dépourvue d'environnement de néonatologie, cette proportion peut aller de 3,4 % à 45 % selon les régions. De la même façon, la part des enfant de moins de 2 500 grammes nés en maternités de niveau 1 va de 12 % à 48,1 %.
(1) Direction de la Recherche, des Etudes, de l'Evaluation et des Statistiques du ministère de la Santé, « Etudes et Résultats », n° 225, mars 2003.
La Fédération de l'hospitalisation privée (FHP), qui regroupe la grande majorité des responsables des cliniques, et le Syndicat national des pédiatres français (SNPF) s'inquiètent ensemble des problèmes démographiques qui touchent cette profession. Conséquence : « Il est de plus en plus difficile de mobiliser suffisamment de professionnels médicaux pour permettre d'appliquer dans des conditions de sécurité optimales les exigences des décrets sur le périnatalité. »
Pour la FHP et le SNPF, il faut surtout, dans un premier temps, assurer « une juste rémunération des pédiatres ». C'est dans cet esprit qu'ils en appellent au ministre de la Santé, Jean-François Mattei, pour que soient entendues les revendications des pédiatres relatives à la « revalorisation du forfait de surveillance d'un nouveau-né en unité de néonatalogie », qui doit donc être fixé à K30, au lieu de K14 aujourd'hui. Les deux organisations demandent que la rémunération des gardes et astreintes devienne rapidement effective, « en dehors même de la réalisation d'un acte ».
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