HSV1 et HSV2
LE HSV ( Herpes simplex virus) comporte deux types : HSV1 et HSV2. Classiquement, l'HSV1 concernait la partie supérieure du corps, au-dessus de la ceinture (herpès oro-facial), alors que le HSV2 était impliqué dans l'herpès génital. Cette distribution n'est plus d'actualité, environ 15 à 40 % des herpès génitaux sont dus à HSV1.
On estime que 70 % environ des adultes sont séropositifs pour HSV1 et 17 % pour l'HSV2.
Diagnostic positif de l'HG
Le diagnostic de HG doit être évoqué devant toute lésion génitale récidivante et confirmé par un prélèvement ; les aspects cliniques sont polymorphes : aspect érythémateux et oedémateux, vésicules fugaces en bouquet suivies d'érosions polycycliques, puis croûtelles ; mais les tableaux peuvent être trompeurs : simple oedème, ulcérations, fissures. La primo-infection est rarement bruyante : vulvo-vaginite oedémateuse et érosive très doulou- reuse, lésions péniennes, voire atteinte anale isolée ; elle peut s'accompagner de signes généraux (fièvre, rétention aiguë d'urines). En fait, la plupart des primo-infections herpétiques sont asymptomatiques (de 50 à 90 % des cas). Un premier épisode clinique peut traduire une simple récurrence.
Il est donc difficile de porter un diagnostic clinique de certitude hors contexte d'herpès génital connu. Lors d'un premier épisode clinique, il faudra éliminer une ulcération syphilitique ou un chancre mou. Le diagnostic de certitude repose sur la biologie pour mettre en évidence l'HSV et l'identifier.
Sérologie le plus souvent inutile
En effet, peu de laboratoires font la distinction entre les deux types de sérologie : une sérologie positive peut être le simple témoin d'antécédent d'herpès labial, et une sérologie peut être négative en cas de contamination récente avant la séroconversion (de 1 à 3 mois). Si l'on dispose de sérologies spécifiques de type 2, une sérologie négative pour HSV2 ne permet pas d'écarter un HG, vu l'implication croissante de l'HSV1 dans cette pathologie. Une sérologie positive pour l'HSV2 traduit toujours un herpès génital, mais ne prouve pas que les lésions en cours soient dues à ce virus.
Le diagnostic repose sur le prélèvement direct dans les 48 heures suivant l'apparition des lésions et avant tout traitement local ou général, ce qui peut poser des problèmes pratiques : l'examen le plus sûr est la culture dont peu de laboratoires disposent. La PCR qui deviendra l'examen de référence est encore peu répandue. Aujourd'hui, on aura recours aux méthodes de mise en évidence de l'Ag (immunofluorescence ou ELISA), dont la sensibilité et la spécificité sont bonnes. Si le patient est vu trop tard et décrit des lésions pouvant faire évoquer un HG récidivant, on lui remettra une prescription pour prélèvement au laboratoire avec «recherche de virus herpétique sur lésion génitale» à faire le plus rapidement possible.
Il est essentiel de poser un diagnostic de certitude en raison des répercussions psychologiques chez le sujet atteint et du retentissement possible dans le couple : il s'agit d'une maladie sexuellement transmissible, incurable, puisque le sujet contaminé sera toujours porteur de l'HSV, d'évolution aléatoire et dont la contagiosité est forte et imprévisible.
La prévention chez les couples discordants
1. L'excrétion virale.
La contamination se fait par contact direct de muqueuse à muqueuse, à partir de sécrétions contaminées ou par voie oro-génitale. Si l'excrétion virale est maximale au moment des manifestations cliniques, elle les précède de 48 heures, mais peut également survenir en dehors de tout épisode clinique : c'est l'excrétion virale asymptomatique (EVA) qui rend la vie sexuelle des patients difficile, avec sentiment de culpabilité et parfois repli sur soi-même. Le plus souvent, ces EVA encadrent les récurrences cliniques et sont plus fréquentes la première année après la contamination. On estime que 50 à 90 % des contaminations se font au cours des EVA. L'information détaillée des patients sur l'HG permet chez 62 % d'entre eux de reconnaître des épisodes d'EVA, en fait symptomatiques.
2. Identification des couples discordants : il s'agit d'un couple dont l'herpès est connu pour l'un d'entre eux (et prouvé biologiquement) et l'autre est sans antécédent particulier. Le risque d'acquisition du virus dans un couple discordant est estimé en moyenne à 10 % par an. Il est plus important pour la femme que pour l'homme, et ce risque est nettement augmenté la première année de la relation. La sérologie spécifique du partenaire présumé indemne est indispensable. Si le sujet atteint est HSV2 positif et l'autre séronégatif pour HSV2, des mesures de prévention sont indispensables. L'effet protecteur des préservatifs est démontré. En cas de rapports oro-génitaux, l'utilisation de digue dentaire ou, à défaut, de film alimentaire a été préconisée afin d'éviter la transmission d'un herpès labial ou génital.
En revanche, si le patient atteint a un herpès génital à HSV1, la situation est plus difficile : si son partenaire est séronégatif, la protection s'impose. Si son partenaire est séropositif, il est difficile de savoir si cette positivité ne traduit que des antécédents d'herpès oro-facial.
3. En pratique, quelles recommandations préconiser? Chez ces couples discordants, le port des préservatifs doit être systématique les trois premiers mois afin de comptabiliser les épisodes de récurrence et d'évaluer le risque de transmission : si le patient atteint ne présente aucune récurrence, on peut estimer le risque d'EVA négligeable. Le port d'un préservatif ne s'impose qu'en cas d'épisode clinique, dès les prodromes et jusqu'à 48 heures après cicatrisation. S'il existe au moins une récurrence, le risque est important : la prévention de la transmission repose sur la prise quotidienne de valaciclovir, 1 cp de 500 mg par jour à heure fixe pendant six mois, afin de diminuer considérablement les récurrences et les EVA. Ce traitement doit être réévalué au bout des six mois car le rythme des récurrences diminue avec le temps.
Dans le cas particulier de la grossesse, il faut absolument éviter la primo-infection herpétique, situation la plus à risque pour le foetus (de 33 à 65 % de transmission). Le dépistage des femmes à risque (partenaire atteint d'herpès génital ou labial et femme sans antécédent) doit se faire en début de grossesse. Il repose sur la recherche des antécédents du couple. La sérologie systématique pour dépister les couples discordants n'a pas prouvé son intérêt et n'est pas recommandée. Le port des préservatifs doit être systématique tout au long de la grossesse, ainsi que l'évitement des rapports oro-génitaux. Le préservatif ne couvre pas tous les sites possibles de localisation herpétique, et l'abstinence sexuelle est recommandée en cas de récurrence. Le traitement du partenaire s'impose si les récurrences sont fréquentes.
En conclusion, l'HG est la première cause d'ulcération génitale récidivante dont le diagnostic doit être posé avec certitude en raison de ses conséquences pratiques, notamment chez les couples discordants. Une information précise des patients sur la maladie est indispensable, un traitement suppressif doit être envisagé en cas de récurrences fréquentes (au moins 6 par an).
Bibliographie:
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Points forts
• Soixante pour cent des sujets porteurs d'herpès génital l'ignorent par méconnaissance ou erreur de diagnostic.
• La sérologie est inutile au diagnostic d'herpès génital : il repose sur le prélèvement des lésions dans les 48 premières heures avant tout traitement local ou général.
• La transmission virale est imprévisible en raison des EVA particulièrement fréquentes la première année.
• La gestion du risque de transmission repose sur la comptabilisation des récurrences cliniques, le port des préservatifs et le traitement suppressif oral par valaciclovir.
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