Sur les 5 500 questionnaires envoyés à 5 000 médecins généralistes et 500 rhumatologues dans le cadre de l'enquête de pratique Arthroscan, menée en partenariat avec les laboratoires Bristol-Myers Squibb et UPSA, le taux de réponses a dépassé 70 %. Une analyse de ces réponses a été présentée lors d'un atelier* organisé dans le cadre du MEDEC 2003.
Une douleur mécanique de gonarthrose banale
Trois situations cliniques ont été proposées (à J O, J + 3 mois et J + 6 mois) chez une femme de 58 ans, sans surpoids, ayant une arthrose fémoro-patellaire du genou disposant d'une radiographie datant de 6 mois. A J 0, cette patiente se plaignait d'une douleur à la marche ou en station debout, supportable, inconstante, ne gênant pas ses activités quotidiennes et ne nécessitant pas de traitement particulier. Dans ce premier cas, les médecins privilégient l'examen clinique et prescrivent en majorité un antalgique de palier 1. Toutefois, ils sont plus réticents à recommander une activité physique et de la kinésithérapie, pourtant importants à titre préventif. Comme le remarque le Dr Laurence Lucas-Couturier*, pour cette douleur mécanique de gonarthrose banale, la première recommandation européenne (EULAR) donne la priorité à l'analyse clinique de la douleur afin de différencier douleur mécanique et douleur inflammatoire, base de réflexion pour une bonne prise en charge et surtout pour éviter des examens complémentaires non justifiés. Dans ce cas, une radiographie suffit pour confirmer le caractère purement biomécanique de la douleur et il n'est pas nécessaire de demander une NFS. A cet égard, l'enquête de pratique montre une surconsommation nette d'examens complémentaires dans les trois cas cliniques. Côté thérapeutique, les recommandations soulignent que le paracétamol (à la dose de 3 à 4 g/j) est l'antalgique de première intention dans le traitement de la gonarthrose, à poursuivre au long cours si son efficacité est suffisante, et en y associant les traitements non pharmacologiques (conseils diététiques, activité physique, kinésithérapie, etc.).
Un épanchement modéré
A J + 3 mois, la patiente a une douleur identique en intensité et en rythme à celle de J 0, mais son genou est légèrement gonflé, elle présente un épanchement articulaire modéré (« froid ») : situation intermédiaire qui ne correspond pas à une poussée inflammatoire. A la question de savoir si les médecins demandent une ponction articulaire à des fins d'analyse, 28 à 37 % répondent oui, uniquement si le liquide articulaire n'a jamais été analysé et en cas de doute diagnostique. A ce sujet, les recommandations de l'EULAR rappellent qu'il est préférable d'avoir une meilleure connaissance possible de l'articulation. Il est donc conseillé de ponctionner dans ce deuxième cas et d'analyser le liquide articulaire (si cela n'a jamais été fait) afin d'avoir le maximum de renseignements. On sait aussi que, dans cette situation, un tiers des épanchements sont d'origine inflammatoire et deux tiers d'origine mécanique. La question se pose alors de savoir s'il faut prescrire ou non des AINS, en l'absence de ponction, et, en cas de ponction, s'il y a un épanchement inflammatoire. C'est surtout lors d'une poussée congestive importante que les AINS apportent un bénéfice et, selon les recommandations, ils sont d'autant plus efficaces que l'inflammation et la douleur sont importantes. En revanche, l'infiltration de glucocorticoïdes serait plus efficace en cas d'épanchement et de gêne locale prédominante. Sans oublier que le simple fait de ponctionner soulage déjà le patient, même si la ponction n'est pas suivie d'une infiltration.
Une poussée inflammatoire
A J + 6 mois, la patiente présente une très forte poussée inflammatoire avec dérouillage matinal très important, douleurs nocturnes, activités quotidiennes perturbées par l'intensité de la douleur et un handicap moteur. Dans ce cas, devant une vraie poussée congestive, une deuxième radiographie est justifiée à la recherche d'une complication, avant d'envisager éventuellement une IRM. En revanche, la NFS n'est pas nécessaire, puisque la clinique suffit à montrer le caractère inflammatoire.
* Atelier parrainé par les laboratoires BMS et UPSA d'après les communications du Dr Laurence Lucas-Couturier, médecin généraliste (92)
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