LES PIÈGES et les complications des TC seront influencés par l'état de gravité initiale du patient, qu'il est essentiel d'évaluer et d'inscrire dans la classification qui s'appuie sur le tableau présenté à l'admission :
– TC léger (72 % des cas) : échelle de coma de Glasgow supérieure à 13, absence de perte de connaissance initiale ou inférieure à une demi-heure, amnésie post-traumatique inférieure à 24 heures, examens cliniques et TDM sans anomalie.
– TC de gravité modérée ou moyenne (8 % des cas) : Glasgow entre 9 et 13 ; ou perturbations aux examens cliniques et TDM avec un Glasgow supérieur à 13.
– TC grave (8 % des cas, avec 11 % de décès sur le coup) : coma d'emblée, Glasgow inférieur à 8, ou Glasgow supérieur à 8 mais nécessité d'intervention neurochirurgicale ; ou examen clinique anormal et crise comitiale.
Les TC légers au cours du premier mois viennent souvent consulter pour des signes fonctionnels, associés à des sentiments d'inquiétude et de perplexité. Ils se plaignent de céphalées, de vertiges, de difficultés à reprendre une vie normale, sans qu'il s'agisse d'un syndrome postcommotionnel.
Au médecin d'écouter et de rassurer, sans prescrire d'examens paracliniques. Les études montrent que plus le patient reprend rapidement son activité professionnelle, plus ces symptômes disparaîtront rapidement.
Le syndrome postcommotionnel se manifeste plus tardivement (du 3e mois jusqu'à 1 an). La plainte fonctionnelle est plus forte, le discours plus structuré, les signes sont décrits minutieusement : céphalées, vomissements, difficultés de concentration, insomnie, hypersensibilité au bruit ou à la lumière. Un discours de préjudice accompagne souvent la description. Les spécialistes invoquent l'intervention d'un dysfonctionnement de l'appareil psychique dans les conséquences du TC, avec une construction psychopathologique, qui est bien différent du syndrome de stress posttraumatique. L'imagerie n'est pas d'un grand secours, car des lésions peuvent lui échapper. Il vaut mieux éviter de répéter les examens paracliniques. L'écoute, un traitement par antidépresseurs, un suivi sur la durée, une psychothérapie, si elle est acceptée, constituent l'essentiel de la prise en charge.
On sait que le syndrome postcommotionnel est quasiment absent chez les TC graves.
Chez les patients qui ont eu des lésions plus sévères, les céphalalgies sont un motif de consultation extrêmement fréquent. Deux types de troubles doivent être recherchés :
– L'hydrocéphalie à pression normale posttraumatique (par phénomène hémorragique qui perturbe la circulation du LCR). On recherche la triade de Hakim : troubles de l'équilibre, ralentissement cognitif, dysfonctionnements mictionnels (fuites). Un scanner doit être rapidement réalisé.
– L'hématome sous-dural chronique, qui peut se voir pour des traumatismes légers (un choc sur le crâne en remontant de la cave…) ou chez des personnes au terrain particulier : éthylisme avec troubles de la crase sanguine, traitement anticoagulant ou par aspirine.
L'épilepsie est une des complications tardives importante du TC. Elle survient chez 50 % des patients dans les suites d'un TC ouvert. Un TC n'est dit ouvert que lorsqu'il y a eu effraction de la dure-mère. Dans ces cas, un traitement anticomitial préventif est de mise.
Une épilepsie peut survenir dans les suites des TC fermés, mais le traitement préventif n'est pas systématique. Seulement certaines formes d'épilepsie compliquent les TC : les crises comitiales généralisées avec perte de connaissance, les crises partielles complexes (parfois difficiles à repérer, comme les crises hallucinatoires). Mais le petit mal (absence) est inhabituel dans les suites de TC.
Les séquelles comportementales et cognitives compliquent les TC graves. A la consultation Handicap et Familles en place à Bordeaux, les observations montrent que 77 % des patients récupèrent une autonomie physique dans la vie quotidienne (pas de problèmes moteurs), mais gardent des séquelles cognitives et comportementales dans un tiers à la moitié des cas.
La triade cognitive typique comprend des troubles de la mémoire (qui dominent), un syndrome frontal et des troubles attentionnels. Il faut savoir que le syndrome frontal peut prendre deux aspects cliniques. D'abord, celui d'un syndrome dorso-latéral : les sujets sont apragmatiques, adynamiques, inhibés et persévératifs (syndrome dysexécutif). Ou bien celui d'un syndrome orbito-basal : le patient est euphorique, impulsif, colérique (jeux de mots douteux, désinhibition, parfois actes délictueux).
Les troubles du comportement, très polymorphes, qui peuvent être résumés par la phrase de François Cohadon : «Le traumatisé crânien, cet étranger qui revient à la maison.» Sa famille le trouve très changé. Sur le plan du caractère, tout est possible : agressivité, impulsivité, irascibilité, mais aussi exactement l'inverse. Parfois survient une addiction à l'alcool, à la drogue, une conduite violente, voire des actes médico-légaux. Les chiffres sont accablants : plus de 50 % des patients présents dans les UMD (unités pour malades difficiles) sont des anciens traumatisés crâniens.
Les TC inspirent beaucoup de recherches. On se penche sur les conséquences au niveau de l'amygdale (entre l'hippocampe et le 3e ventricule) : chez l'animal, selon que l'on stimule ou détruit cette structure, on obtient des tueurs ou des apathiques.
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