En se fondant sur une étude mise en place en Ecosse et dans la région du Trent entre 1987 et 1990, qui suggérait que les soins donnés dans un centre de néonatalogie à fort recrutement étaient de meilleure qualité que ceux des moyennes ou petites unités, des recommandations de regroupement des compétences ont été proposées au Royaume-Uni.
Afin de préciser l'impact de ce type de mesure, les néonatalogistes britanniques ont mis en place une étude sur 54 unités représentatives des 186 centres de néonatalogie du pays. Ils se sont attachés à déterminer si le nombre d'entrées, le niveau de médicalisation et de soins paramédicaux, ainsi que la charge de travail des différents professionnels de la santé influaient sur le devenir des nourrissons.
Dans un premier temps, les investigateurs ont entrepris de recenser l'ensemble des centres de néonatalogie de Grande-Bretagne et de les classer en 12 catégories définies selon le nombre d'entrées (faible, moyen ou grand), le degré de médicalisation (faible, présence d'un pédiatre passant au moins 50 % de son temps dans le service, ou élevé, plusieurs pédiatres peuvent être présents en même temps) et le degré de paramédicalisation (faible, moins d'une infirmière pour deux lits de réanimation ou moins d'une infirmière pour 4 lits de soins intensifs, élevé dans les autres cas).
Mortalité, transfert, réanimation
Après cette phase préliminaire, les investigateurs ont contacté 54 centres représentatifs et ont demandé, de façon exhaustive entre mars 1998 et avril 1999, les données épidémiologiques dans différents domaines : mortalité hospitalière, transfert à des centres de plus grande importance, durée d'hospitalisation, données individuelles (poids de naissance, âge gestationnel, type d'accouchement, sexe, traitement éventuel par stéroïdes, Apgar à 5 mn et origine de la prématurité ou du fiable poids de naissance) et des données de réanimation (traitement par du surfactant, oxygène, température, pH, PaCO2, bactériémie...).
L'analyse de l'ensemble de ces données a permis d'estimer précisément le risque vital et infectieux des 13 334 nouveau-nés admis en néonatalogie au cours de la période étudiée et la charge de travail du personnel. Sur l'ensemble des bébés admis au moins une heure (soit 1 à 2 pour 100 naissances), 393 décès ont été enregistrés, 65 d'entre eux étaient directement liés à des troubles congénitaux sévères ou faisaient suite à une chirurgie cardiaque. « Si l'incidence de la mortalité, de la morbidité et des lésions cérébrales secondaires dans les structures très médicalisées est plus importante que celle des autres centres, après ajustement pour le degré de pathologie à l'entrée, les chiffres sont similaires quelle que soit la taille de l'unité d'accueil, son degré de médicalisation et son turn-over », analysent les auteurs. L'incidence des infections nosocomiales s'est révélée moindre dans les centres les moins médicalisés, ce qui tend à prouver que le risque infectieux augmente avec le nombre de personnes manipulant l'enfant.
« La mortalité s'est systématiquement élevée lorsque la charge de travail des médecins et des infirmières était plus importante : ainsi, quelle que soit la taille de la structure d'accueil, le risque de décès peut être multiplié par deux si l'enfant est reçu dans une période où le service est plein, par rapport à une période ou le service est à moitié vide », analysent les Drs Pollack et Patel (Washington) dans un éditorial.
« Lancet », vol. 359, pp. 99-107 et 95-96, 12 janvier 2002.
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