Facteurs de risque cardio-vasculaire
L'EVOLUTION DE l'insuffisance coronaire entre les années 1980 et 1990 a été rapprochée des modifications de l'épidémiologie des facteurs classiques dans le cadre du projet Monica de l'Organisation mondiale de la santé . Cette étude a été réalisée dans 21 pays et a porté sur des hommes et des femmes âgés de 35 à 64 ans. Elle a montré une diminution du tabagisme chez les hommes, mais pas chez les femmes, ainsi qu'une réduction de la cholestérolémie et de l'indice de masse corporelle. Ces modifications du risque ont été considérées par les auteurs comme rendant compte de la majeure partie de l'évolution du risque coronaire pendant cette décennie.
Des différences de niveau de risque.
Ainsi, les différences de prévalence de l'insuffisance coronaire entre les hommes et les femmes s'expliqueraient en grande partie par des variations dans les niveaux des facteurs de risque classiques. Dès 1991, la Rancho Bernardo Study avait mis en évidence chez les hommes et les femmes des différences de risque cardio-vasculaire lié au diabète. En effet, ce travail a porté sur des diabétiques, 207 hommes et 127 femmes, âgés de 40 à 79 ans. Ils ont été comparés à 2 137 adultes non diabétiques. Dans cette étude, le risque relatif de décès par cardiopathie ischémique en cas de diabète a été de 1,9 chez les hommes et de 3,3 chez les femmes par rapport à des sujets non diabétiques, après ajustement pour l'âge, la pression artérielle systolique, la cholestérolémie, l'indice de masse corporelle et le tabagisme.
Actuellement, la décision de traiter un patient n'est en principe plus prise sur la constatation de l'anomalie d'un ou de plusieurs paramètres comme la pression artérielle ou la cholestérolémie, mais sur l'estimation du risque cardio-vasculaire global du patient. Des tables de calcul et des logiciels permettent de parvenir facilement à un calcul fiable de ce risque. Les recommandations françaises émises par l'Agence nationale d'accréditation et d'évaluation en santé tiennent d'ailleurs compte du risque global depuis l'année 2000.
Pour un score féminin ?
Pour les sujets qui vivent en Europe, les données issues de l'étude de Framingham, qui a été réalisée aux Etats-Unis, ne permettent pas une mesure adéquate. C'est la raison pour laquelle la Société européenne de cardiologie a proposé la table de risque Score qui permet l'évaluation du risque individuel de décès par maladie cardio-vasculaire dans les pays européens, en fonction de l'âge, du sexe, du tabagisme, de la pression artérielle systolique et de la cholestérolémie totale des patients.
Les tables de risque Score distinguent les habitants des pays à risque « élevé » (Danemark, Finlande, Norvège) et ceux des pays à risque « faible » (Belgique, Italie, Espagne, France). Mais, comme l'a souligné S. Sans Menendez (Barcelone,), il reste à montrer si ces tables de risque sont adaptées à la population féminine européenne.
Une revue méthodique de la littérature, publiée en 2004, a par exemple porté sur les effets des hypolipémiants sur le risque de coronaropathie . L'analyse des données issues des essais randomisés contrôlés publiés entre 1966 et 2003 a montré que le traitement hypolipémiant ne modifie pas la mortalité totale et cardio-vasculaire, l'incidence des infarctus myocardiques non fatals, des revascularisations ou des événements cardio-vasculaires chez les femmes indemnes de pathologie cardio-vasculaire. Lorsque les femmes ont une atteinte coronaire préalable, le nombre de sujets féminins à traiter pour éviter un événement est plus élevé que chez les hommes.
Il semble que, chez les femmes ménopausées, la dysfonction endothéliale puisse être considérée comme étant au cœur du processus générant le risque cardio-vasculaire. M.G. Modena et coll. (Modène, Italie) ont en effet montré que, chez les femmes ménopausées, la vasodilatation médiée par le flux sanguin, une expression de la dysfonction endothéliale, peut être améliorée par le traitement antihypertenseur et être considérée comme un élément pronostique favorable .
Cette constatation est loin d'être isolée et permet de rappeler que la dysfonction endothéliale s'accompagne d'une tendance à la vasoconstriction, à la thrombose, à l'inflammation et à la prolifération cellulaire au niveau de la paroi vasculaire. Ainsi, la dysfonction endothéliale est susceptible de contribuer au processus de l'athérosclérose, en particulier chez les femmes ménopausées. Ces données devraient bien entendu être confirmées par d'autres travaux.
D'après les communications de S. Sans Menendez et de M.G. Modena, Session « Cardiovascular risk factors - different focus in women ».
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