Les otites moyennes aiguës en situation d'échec chez l'enfant

En France les deux espèces bactériennes le plus souvent en cause : sont Haemophilus influenzae (de 40 à 45 % des cas) et Streptococcus pneumoniae (de 25 à 35 % des cas), Moraxella catarhallis n'est rencontrée que dans 5 à 10 % des cas.
Il existe des particularités cliniques en fonction du germe qui sont des éléments d'orientation : l'association d'une OMA et d'une conjonctivite purulente est très évocatrice d'une infection à H. influenzae, une otite avec fièvre élevée (> 38,5 °C), otalgie intense correspond dans environ 50 % des cas à une infection à S. pneumoniae en particulier chez l'enfant de moins de deux ans.
Depuis ces dernières années, l'émergence de souches résistantes induisent des difficultés thérapeutiques : 48,2 % des souches de H. influenzae isolées d'OMA sont productrices de bêtalactamase et il existe selon les régions de 30 à 60 % de souches de S. pneumoniae de moindre sensibilité à la pénicilline et de souches résistantes (CMI > 2 mg/l).
Le risque d'infection à S. pneumoniae est majoré chez le très jeune enfant (moins de 18 mois) par la vie en collectivité (crèche), des antécédents d'OMA et de prise d'antibiotiques (en particulier une aminopénicilline) au cours des deux ou trois mois écoulés.

Antibiothérapie probabiliste

Les recommandations de la conférence de consensus de 1996 sont les suivantes :
- Pour les enfants présentant des facteurs de risque d'infection à S. pneumoniae de sensibilité diminuée à la pénicilline il est conseillé d'utiliser en première intention, soit l'association amoxicilline-acide clavulanique (80 mg/kg/j) en trois prises, soit des céphalosporines de 2e et 3e génération par voie orale (cefpodoxime-proxétil [8 mg/kg/j en 2 prises] ou céfuroxime-axétil [30 mg/kg/j en 2 prises]).
- Pour les enfants sans facteurs de risque, le choix est plus ouvert, on pourra utiliser les mêmes antibiotiques mais aussi l'amoxicilline (100 mg/kg/j en trois prises), des céphalosporines de 1re génération (de 25 à 50 mg/kg/j en 2 ou 3 prises), le cotrimoxazole (30 mg/Kg/j en 2 prises) et l'association érythromycine-sulfafurazole (50 mg/kg/j en 3 prises).
Dans le cas où H. influenzae est en cause, le choix porte alors sur l'association amoxicilline-acide clavulanique ou des céphalosporines de 2e et 3e génération ou le cotrimoxazole.
La durée du traitement est classiquement de 8 à 10 jours.

Echec du traitement probabiliste

L'échec du traitement se définit par la persistance, la réapparition ou l'aggravation des signes cliniques ou encore l'apparition d'une otorrhée en cours de traitement.
Cette évolution impose une documentation bactériologique par paracentèse ou prélèvement de l'otorrhée avec un antibiogramme pour le pneumocoque et une détermination de la CMI de la pénicilline.
Si la culture est négative (de 40 à 50 % des cas), aucune attitude n'est codifiée, elle dépend pour chaque cas du contexte clinique.
Si la culture est positive, deux éventualités sont possibles :
- la bactérie est sensible au traitement initial ; dans ce cas, la posologie, le mode d'administration, la tolérance et la compliance au traitement doivent être vérifiées, le recours à un antibiotique mieux toléré peut être recommandé ;
- la bactérie est résistante au traitement initial :
• s'il s'agit d'un pneumocoque de sensibilité diminuée à la pénicilline dont la CMI est < 2 mg/l, l'amoxicilline (150 mg/kg/j en trois prises) sera l'antibiotique de relais, si la CMI de la pénicilline est > 2mg/l, le recours à un traitement parentéral peut être envisagé : ceftriaxone (50 mg/kg/j) une injection quotidienne,
• s'il s'agit de H. influenzae producteur de bêtalactamase, on pourra proposer soit l'association amoxicilline-acide clavulanique, soit le cefixime, ou le cefpodoxime-proxétil ou le céruroxime-axétil.
Une otite d'évolution prolongée impose un traitement par voie veineuse et donc une hospitalisation.

D'après la communication du Dr Joël Depond (hôpital Bichat, Paris).