LE SYNDROME d’apnées obstructives du sommeil (Saos) se caractérise par une occlusion répétée des voies aériennes pendant le sommeil, du fait d’une hypotonie musculaire et de l’existence d’un pharynx trop étroit anatomiquement. Le diagnostic repose sur un enregistrement polysomnographique, qui permet de différencier un patient ronfleur d’un patient atteint de Saos, et d’évaluer sa sévérité. Le seul traitement curatif serait chirurgical, en particulier l’avancée bimaxillaire, mais ses indications sont limitées. Le traitement de référence repose sur la mise en place d’une ventilation à pression positive continue (Vppc) durant le sommeil. Chaque année, 20 000 nouveaux patients sont traités par Vppc, technique mise au point par Sullivan dans les années 80. Au cours de cette même période, deux études réalisées sur un petit nombre de patients évaluaient une autre approche thérapeutique et montraient qu’antérioriser la mâchoire et la langue permettait d’élargir le pharynx d’une manière satisfaisante.
Initialement, deux types d’orthèses étaient utilisées : l’une, constituée d’une petite ventouse destinée à piéger la langue et à l’aspirer vers l’avant, qui a été abandonnée depuis ; l’autre, l’orthèse d’avancée ou de propulsion mandibulaire constituée de deux gouttières, supérieure et inférieure ; cette dernière était destinée à créer un déplacement permanent de la mâchoire inférieure pendant le sommeil.
Si la Vppc nocturne, très efficace, est devenue le traitement de référence du Saos, les données de la littérature ont confirmé l’intérêt de l’orthèse de propulsion mandibulaire dans cette indication. Différentes études, orthèse versus placebo et orthèse versus Vppc, ont montré que l’orthèse de propulsion mandibulaire est aussi efficace que la Vppc 6 fois sur 10 mais en échec 2 fois sur 10.
La mise en place d’une orthèse de propulsion mandibulaire nécessite une approche multidisciplinaire : intervention d’un pneumologue, d’un dentiste, d’un stomatologue ou d’un orthodontiste. En effet, il est indispensable que les dents soient en nombre suffisant (au moins huit par arcade), en bon état et que les gencives soient saines.
Un avis odontologique indispensable.
Une radiographie panoramique est réalisée pour préciser l’état de la denture et évaluer sa capacité à supporter la traction d’une orthèse. En effet, il existe des contre-indications liées à l’état dentaire du patient. Ainsi, une étude réalisée en Isère a montré que 34 % des patients ne pouvaient pas bénéficier d’une orthèse pour raison dentaire. Le dentiste fait des empreintes et des moulages et les envoie à un laboratoire de prothèse spécialisé qui fabrique les gouttières, parfaitement adaptées à la denture du patient. Une procédure de titration est ensuite effectuée par le pneumologue, car la pression est variable selon les patients. Pour certains sujets, une légère avancée va régler le problème ; pour d’autres, elle devra être plus importante. A l’hôpital Saint-Antoine, cette procédure peut se faire en une nuit. Dans d’autres centres, elle se fait par étapes, avec augmentation de l’avancée de la mâchoire inférieure de 1 mm tous les quinze jours (jusqu’à 10-12 mm), de façon que les ronflements, la fatigue diurne et les apnées soient supprimés.
L’absence de standardisation et d’industrialisation de cette technique a considérablement ralenti son développement. D’où le décalage qui existe aujourd’hui entre les quelque 230 000 patients traités par Vppc et seulement 4 000 porteurs d’une orthèse à propulsion mandibulaire.
A l’heure actuelle, les recommandations françaises, comme les recommandations américaines, préconisent les orthèses de propulsion mandibulaire chez les ronfleurs et les patients qui souffrent de Saos modéré, sans retentissement cardio-vasculaire et sans somnolence diurne excessive. En France, les orthèses peuvent être proposées à des patients qui souffrent de Saos sévère, mais qui refusent la Vppc : 15 % la refusent d’emblée, 35 % vont l’abandonner dans les cinq ans et 50 % seront en échec de Vppc à cinq ans. L’orthèse apparaît alors comme une solution alternative à la Vppc. Enfin, elle peut être utilisée en alternance à la Vppc, au cours des week-ends ou pendant les vacances.
* D’après un entretien avec le Dr Bernard Fleury, centre d’étude et de traitement des troubles du sommeil, hôpital Saint-Antoine, Paris.
En pratique
Le pneumologue pose le diagnostic de certitude de Saos sur une polysomnographie et apprécie son intensité :
- si le Saos est sévère, une Vppc est proposée au patient ;
- si le Saos est modéré, si le patient est ronfleur, s’il a un Saos sévère, mais qu’il refuse ou est en échec de Vppc ou s’il est en échec de Vppc, l’orthèse à propulsion mandibulaire lui est proposée.
Le dentiste fait un bilan de la denture et des gencives du patient.
L’orthèse est faite sur mesure et doit être réglable.
Le pneumologue fait une procédure de titration, puis une polysomnographie de contrôle.
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