Le traitement morphinique a notablement progressé en France, avec notamment des indications justifiées par le niveau de la douleur et non plus par l'état du patient, la mise à disposition de plusieurs molécules et voies d'administration différentes, autrement dit un arsenal thérapeutique qui permet des traitements beaucoup plus adaptés. Malgré ces progrès, remarque le Dr Mario Di Palma, « il existe encore, en 2002, des obstacles au traitement morphinique liés notamment à un besoin de formation des professionnels de santé, en termes de diagnostic, d'évaluation et de traitement de la douleur ».
La douleur est un symptôme dont les patients ne se plaignent pas nécessairement, surtout en cancérologie. Il est donc important d'aller au-devant de ce symptôme en interrogeant le patient. Autrement dit, savoir reconnaître le patient douloureux, savoir aussi évaluer cette douleur et la traiter. « C'est en ce sens qu'il reste encore un travail important de formation des professionnels de santé et d'information des pouvoirs publics, afin de faciliter l'accès aux morphiniques encore soumis à une législation encore trop contraignante avec des systèmes de délivrance limitée. Et, insiste le Dr Di Palma, il est particulièrement important de faciliter réellement l'accessibilité de ces médicaments auprès du public. Enfin, il reste encore à développer l'arsenal thérapeutique afin de permettre des traitements vraiment adaptés à chaque situation. »
Des règles thérapeutiques simples
L'initiation d'un traitement morphinique peut répondre à trois cas de figure.
Le cas habituel est celui d'un patient douloureux ayant déjà pris éventuellement un traitement antalgique de niveau 2, mais dont la douleur persiste. Il est possible d'envisager la mise en route d'un traitement qui associe d'emblée un morphinique à libération prolongée per os avec des interdoses, c'est-à-dire un traitement de secours par un morphinique à libération immédiate en cas de douleur. Ce traitement peut être institué par n'importe quel praticien.
Chez un patient ayant des douleurs très importantes et/ou instables, une procédure de titration peut être envisagée à l'aide de morphine per os ou I.V. (selon l'importance du problème) afin de déterminer rapidement la dose efficace qui soulage le patient. Ce traitement peut être institué par un médecin ayant reçu une formation de la douleur.
Chez un patient fragile ou un sujet âgé (ou un insuffisant rénal ou hépatique ou en mauvais état général), des précautions particulières sont nécessaires. Le problème doit être envisagé au cas par cas, par un médecin spécialement formé qui peut faire appel, dans le cadre d'un réseau de soins, à des spécialistes.
D'après un entretien avec le Dr Mario Di Palma, centre d'évaluation et de traitement de la douleur, institut Gustave-Roussy, Villejuif
Les échelles d'évaluation de la douleur
Différentes échelles permettent d'apprécier globalement l'intensité de la douleur ou son soulagement : échelle verbale simple (EVS), échelle numérique (EN), échelle visuelle analogique (EVA).
Utilisées directement par le patient pour décrire sa douleur, ce sont des échelles d'auto-évaluation, qui permettent de comparer l'intensité de la douleur à différents moments chez un même patient. En revanche, elles ne peuvent être utilisées pour effectuer des comparaisons d'un patient à l'autre.
L'échelle verbale simple dans sa présentation la plus usuelle comporte une série variable de qualificatifs hiérarchisés (5 ou 7) parmi lesquels le patient choisit celui qu'il pense le mieux correspondre à l'intensité de sa douleur à un moment précis de l'évaluation. Un score est affecté à chaque catégorie (de 0 à 5 ou 7).
L'échelle numérique permet au patient de noter l'intensité de sa douleur de 0 à 10 (ou 100).
L'échelle visuelle analogique est la plus utilisée parce que la plus fidèle et la plus sensible. Elle se présente sous forme d'un segment de droite horizontal d'une longueur exacte de 100 mm, dont les deux extrêmités sont très nettement définies : à gauche absence de douleur, à droite douleur maximale imaginable. Entre les deux la ligne tracée représente le continuum douloureux. Le patient marque sur cette ligne la position qui lui paraît correspondre le mieux à l'intensité de sa douleur. La distance mesurée en millimètres entre la position de la marque et l'extrêmité absence de douleur sert d'indice numérique pour le traitement des données.
Ces échelles globales ont l'avantage d'être simples, rapides à remplir ce qui permet, par des mesures répétées de préciser les niveaux de douleurs dans les diverses activités de la vie courante, d'étudier la réponse à un traitement analgésique.
Pause exceptionnelle de votre newsletter
En cuisine avec le Dr Dominique Dupagne
[VIDÉO] Recette d'été : la chakchouka
Florie Sullerot, présidente de l’Isnar-IMG : « Il y a encore beaucoup de zones de flou dans cette maquette de médecine générale »
Covid : un autre virus et la génétique pourraient expliquer des différences immunitaires, selon une étude publiée dans Nature