Les recommandations pour la pratique clinique dans la maladie de Crohn sont en passe d'être prochainement validées. Elles concernent les aspects thérapeutiques avec, notamment, le traitement des poussées, les médicaments qui permettent le maintien de la rémission, les mesures d'accompagnement ainsi que la prise en charge médico-chirurgicale des lésions ano-périnéales.
Vers une moindre utilisation des corticoïdes
La tendance actuelle est de réduire l'utilisation des corticoïdes dans le cadre des poussées, compte tenu des effets secondaires et des désagréments occasionnées. Les recommandations préconisent des doses moins fortes et la réduction de la durée du traitement. Un moindre recours à des techniques de nutrition artificielle, contraignantes pour les patients, est également préconisé. En revanche, une place grandissante est faite aux immunosuppresseurs ainsi qu'aux immunomodulateurs pour le traitement des poussées.
Chez les patients en rémission
Chez les patients en rémission, et ayant été traités pour leur poussée, le groupe de réflexion souligne que l'utilisation des dérivés de l'acide 5-aminosalicylique (5-ASA), largement prescrits, reste discutée en raison d'une efficacité modeste ; que les immunosuppresseurs ont prouvé leur efficacité, ce qui justifie l'élargissement de leur prescription (azathioprine et méthotrexate).
Chez les patients opérés et n'ayant plus de lésions de maladie de Crohn, les discussions tournent autour de la question du traitement médical systématique ou après la réapparition des lésions ou des symptômes. Une stratégie est proposée en fonction des risques et avec l'aide éventuelle de coloscopies systématiques après l'opération.
Par ailleurs, les recommandations stipulent de limiter au strict minimum la surveillance des patients et les différents examens systématiques. Les régimes se révèlent inutiles pour beaucoup de patients. La prévention de l'ostéoporose (favorisée par la maladie et par les corticoïdes) fait partie des mesures importantes à prendre en compte, de même que la prévention du cancer du côlon. Les recommandations, dans les formes coliques diffuses de la maladie, rejoignent celles de la recto-colite hémorragique, avec des coloscopies systématiques après une dizaine d'années d'évolution afin de dépister des signes de dysplasie précédant le cancer.
Lésions ano-périnéales : une approche médico-chirurgicale
En cas de lésion anale ulcérée, sans fistule ni abcès, le groupe de réflexion préconise en priorité des traitements médicaux et non plus chirurgicaux, délétères et dont l'efficacité n'est pas prouvée dans ce cas. Pour les fistules et les abcès, c'est une stratégie médico-chirurgicale avec des temps successifs (drainage, réduction de la suppuration avec les antibiotiques, puis les immunosuppresseurs) qui est proposée, en vue de ne pas entraîner d'altération de la continence anale par des gestes trop agressifs. La chirurgie de réparation secondaire a sa place dès lors que l'inflammation est contrôlée.
D'après un entretien avec le Pr Marc Lemann, hôpital Saint-Louis, Paris.
L'expansion des recherches cliniques
Un autre point important qui a marqué cette année 2003 est la multitude actuelle de nouveaux traitements en cours d'expérimentation dans la maladie de Crohn. On attend d'ici à quelques années l'arrivée d'autres molécules anti-TNF prometteuses et des inhibiteurs des molécules d'adhésion, notamment le natalizumab (Antegren), anticorps monoclonal humanisé, ces molécules ayant donné lieu à des publications importantes au cours de l'année 2003.
Parallèlement, une meilleure connaissance du risque de réactivation de tuberculose avec les anti-TNF a permis d'exercer une plus grande vigilance, grâce à la mise en place d'observatoires et de différentes mesures visant à diminuer l'incidence de nouveaux cas.
Remicade dans la maladie de Crohn
Remicade (infliximab, Laboratoires Schering-Plough) dispose dorénavant d'un schéma thérapeutique complémentaire pour le traitement d'entretien ou la réintroduction du médicament dans la maladie de Crohn active.
Chez les patients ayant répondu à la dose de 5 mg/kg administrée par une perfusion intraveineuse initiale d'une durée de 2 heures, le traitement peut désormais être poursuivi selon l'un ou l'autre des deux schémas suivants :
- traitement d'entretien, 2 et 6 semaines après la dose initiale, perfusions supplémentaires de 5 mg/kg, suivies par des perfusions toutes les 8 semaines ;
- réadministration, perfusion de 5 mg/kg en cas de réapparition des signes et symptômes de la maladie.
La prescription de Remicade est réservée aux spécialistes et/ou aux services spécialisés en gastro-entérologie, en médecine interne, en chirurgie digestive ou en rhumatologie.
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