L'ÉTUDE COURAGE (Clinical Outcomes Using Revascularization and Aggressive Drug Evaluation) a été menée entre juin 1999 et janvier 2004, auprès de 2 287 patients ayant une maladie coronaire stable. Ils avaient soit une sténose d'au moins 70 % sur une ou plusieurs coronaires s'accompagnant de signes électriques d'ischémie myocardique à l'épreuve d'effort, soit une sténose coronaire d'au moins 80 % avec des symptômes d'angor. Les résultats, déjà connus, n'avaient pas permis de montrer une amélioration de la survie après angioplastie coronaire (stent avec médicaments), par rapport au traitement médical seul. Le taux d'infarctus non mortels et de décès, qui représentait le critère de jugement principal, était équivalent dans les deux groupes (19 contre 18,5 % sous traitement médical seul ; p = 0,62). Il n'avait pas non plus été enregistré de différence notable concernant les autres critères d'évaluation, comme le taux d'hospitalisations pour syndrome coronaire aigu, infarctus non fatals, AVC, mortalité. Seule la fréquence des crises angineuses à 1 an et à 3 ans avait été réduite dans le groupe de patients revascularisés. Une donnée qui n'a pas été observée à 5 ans.
Les résultats concernant le sous-groupe des femmes, qui représentaient 15 % (n = 338) de l'effectif, ont également été analysés et présentés dans le cadre du congrès de l'American Heart Association. Dans ce sous-groupe, il ressort un bénéfice clinique, en termes de décès et d'infarctus du myocarde, en faveur de l'angioplastie. Cependant, aucune conclusion ne peut être avancée en raison du faible nombre de femmes ayant participé à l'étude, ce résultat pouvant être le seul effet du hasard. Ces données importantes peuvent toutefois justifier d'investigations complémentaires.
Une sous-étude d'imagerie présentée à ce même congrès, sans remettre en question les résultats précédents, suggère que certains patients avec des signes d'ischémie modérée à sévère pourraient tirer bénéfice d'une angioplastie coronaire.
Moins de lésions ischémiques.
Trois cent treize sujets parmi les 2 287 participants, ayant des caractéristiques similaires sur le plan clinique et angiographique, ont été suivis par scintigraphie myocardique de reperfusion pour évaluer l'amélioration de l'ischémie silencieuse et de ses conséquences. Une réduction significativement plus importante (p < 0,0001) du pourcentage de lésions ischémiques (charge ischémique) a été relevée dans le groupe angioplastie + traitement médical (de 8,2 à 5,5 %), comparativement au groupe traitement médical seul (de 8,6 à 8,1 %), ce paramètre constituant le critère de jugement principal de l'essai. Une diminution significative (≥ 5 %) des signes d'ischémie a en outre été observée chez 33,3 % des sujets traités dès le début de l'étude par angioplastie contre 19,8 dans l'autre groupe. Une amélioration qui a eu un impact important sur la douleur, puisque 80 % des patients dont l'ischémie a été significativement réduite étaient indemnes de toute douleur lors de l'évaluation finale, et le pronostic s'est révélé meilleur lorsque l'ischémie résiduelle était faible.
Le pourcentage de décès et d'infarctus n'a pas dépassé 16,2 % lorsque les lésions ischémiques avaient été réduites d'au moins 5 %, alors que ce taux était de 34 % dans le cas contraire. Leslee Schaw, qui a présenté ce travail, a encouragé la diffusion de la scintigraphie pour individualiser les patients à risque et a rappelé que « la recherche d'une ischémie myocardique est déjà courante en pratique cardiologique et concerne plus de 8millions de patients angineux aux Etats-Unis ».
Fréquence de l'angor et qualité de vie ont, dans le cadre d'une autre analyse, été comparées dans deux sous-groupes : sujets diabétiques et non diabétiques. Le questionnaire SAQ (Seattle Angina Questionnaire) réalisé au début de l'essai n'a pas montré de différence concernant ces deux critères, que le sujet soit diabétique ou non. Une amélioration significative a été enregistrée à 1 an, 2 ans et 3 ans, dans le groupe des non-diabétiques par rapport aux diabétiques. Le bénéfice apporté par l'angioplastie n'a été visible que durant les deux premières années chez les non-diabétiques. Des résultats qui ne confirment donc pas totalement l'hypothèse de départ des auteurs selon laquelle les diabétiques auraient une qualité de vie moindre en début d'étude et ne bénéficieraient peut-être pas autant de l'angioplastie que les non-diabétiques.
L'analyse du rapport coût/bénéfice des deux schémas thérapeutiques de l'étude COURAGE, commentée par William Weintraub dans le cadre du congrès, a confirmé les données de la littérature. L'angioplastie percutanée, en traitement de première intention de la maladie coronarienne symptomatique, chronique et stable, est plus coûteuse que le seul traitement médical optimisé. Cette intervention a été associée à un coût variant de 150 000 à 300 000 dollars par année de vie gagnée. Un coût supérieur de 10 000 dollars par rapport au traitement médical. Du fait de l'absence de bénéfice net de la revascularisation percutanée sur le traitement médical optimal chez les coronariens stables à trois ans, le rapport bénéfice/risque/coût des stents apparaît important à réévaluer, notamment dans certaines catégories de population comme les personnes âgées.
D'après les communications de Leslee J. Shaw (Atlanta), William S. Weintraub (Christiana Health Care Services, Newark) et William E. Boden (Buffalo).
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