François Guillemin a rapporté l'expérience récente du centre Alexis-Vautrin (Vandoeuvre-lès-Nancy) de la chirurgie mini-invasive téléassistée. Le CHRU de Nancy a en effet acquis un robot chirurgical dont l'accès est actuellement partagé entre les services de chirurgie cardiaque, d'urologie et de chirurgie digestive du CHU et la chirurgie cancérologique gynécologique du CRLCC.
Ce nouvel outil d'un coût, soulignons-le, respectable (environ 1 million d'euros) améliore considérablement la technologie de la vidéochirurgie en permettant, notamment, une vision binoculaire (grâce à deux caméras 3 D), une « immersion » complète dans le champ et la suppression du tremblement. S'y ajoute la possibilité de conserver une position assise dans l'axe du champ opératoire, avant-bras posés, des instruments avec degré de liberté supplémentaires, un rapport d'amplitude du geste réglable, des instruments débrayables pour le repositionnement des mains, une optique télécommandée et un repositionnement automatique des instruments lors des changements.
Bien sûr, une période d'apprentissage de l'installation et de l'utilisation de ce matériel a été nécessaire (interventions sur fantômes, porcs et cadavres). Celle-ci a cependant été d'autant plus courte que la maîtrise de la coeliochirurgie et de la microchirurgie était acquise, d'autant que les manipulations des bras à l'aide des joysticks se fait de façon « intuitive ».
Après sept mois d'utilisation, les interventions réalisées (hystérectomie totale et annexectomie, lymphadénectomie pelvienne) se déroulent maintenant en un temps comparable à celui de la laparotomie classique, tout en diminuant l'agressivité du traitement et en augmentant la sécurité, y compris par rapport à la coeliochirurgie. Toutes les situations ne constituent pas (encore ?) des indications, ainsi en est-il de la chirurgie ovarienne, mais des évolutions sont attendues qui devraient encore améliorer la technique.
La chimiohyperthermie intrapéritonéale
La carcinomatose péritonéale d'origine colo-rectale est classiquement considérée comme de pronostic très sombre. Depuis les travaux initiaux de P. H. Sugarbaker, la possibilité d'une intervention curative a récemment émergé grâce à la cytoréduction chirurgicale agressive (exérèse des lésions macroscopiques) avec chimiothérapie hyperthermique intrapéritonéale, même si ce traitement n'a fait l'objet que d'une dizaine d'études publiées. Après une recherche de dose maximale efficace, une première étude a été menée au Netherlands Cancer Institute chez 35 patients. Ceux-ci ont été traités par cytoréduction chirurgicale agressive et chimiothérapie hyperthermique, à savoir l'administration intrapéritonéale locale de mytomycine (35 mg/m2) chauffée à 4-FU/leucovorin en IV. Après un suivi de plus de cinq ans, 26 % des patients étaient toujours en vie. Une deuxième étude de phase III a ensuite été réalisée auprès de 105 patients afin de comparer ce schéma thérapeutique (n = 54) à un traitement standard (n = 51 ; chirurgie palliative limitée, puis administration de 5-FU/leucovorin IV).
Le schéma expérimental s'est soldé par un accroissement de la survie significatif par rapport au traitement classique qui apparaît doublée (22 mois versus 12 mois ) avec 26 mois de recul, cela pour un coût finalement acceptable (17 286 euros par année de vie gagnée). Enfin, le pronostic était également lié à l'importance du résidu tumoral et donc à la qualité de la cytoréduction.
D'après les communications de François Guillemin (Vandoeuvre-lès-Nancy) et Fan Zoetmulder (Amsterdam, Pays-Bas).
Pause exceptionnelle de votre newsletter
En cuisine avec le Dr Dominique Dupagne
[VIDÉO] Recette d'été : la chakchouka
Florie Sullerot, présidente de l’Isnar-IMG : « Il y a encore beaucoup de zones de flou dans cette maquette de médecine générale »
Covid : un autre virus et la génétique pourraient expliquer des différences immunitaires, selon une étude publiée dans Nature