Les nouveaux traitements anti-angiogéniques à l'essai dans la DMLA

Publié le 09/11/2003

Article réservé aux abonnés

REFERENCE

Ischémie et prolifération

L'ischémie tissulaire entraîne la production de VEGF synthétisé par différentes cellules. Ce signal angiogénique active les cellules inflammatoires qui libèrent de nouveaux facteurs, renforçant la réponse angiogénique. Celle-ci incite les cellules vasculaires endothéliales à migrer en nombre vers le signal angiogénique. Elles prolifèrent ensuite afin de former des néovaisseaux. Par la suite, ces nouveaux capillaires vont se rejoindre et créer des anastomoses bien visibles sur les clichés d'angiographie rétinienne.
Les anti-angiogéniques, parmi lesquels les anti-VEGF, sont des molécules s'opposant à l'apparition des néovaisseaux. Elles font actuellement l'objet de plusieurs études. Les différents candidats anti-angiogéniques sont : l'anti-VEGF aptamer (intravitréen) ; le RhuFab V2 (intravitréen) ; l'anecortave acetate (rétrobulbaire) ; la triamcinolone (intravitréen).

Les anti-VEGF

Ils possèdent deux effets, anti-angiogénique et anti-perméabilité vasculaire (étude de T. Qaum, 2002), et sont en cours d'expérimentation chez l'homme, à la fois dans la DMLA et la rétinopathie diabétique (ces molécules présenteraient une action favorable contre les fuites vasculaires responsables des oedèmes maculaires du diabète). L'aptamer est un oligonucléotide possédant une forte affinité pour le VEGF circulant. En se fixant sur lui, il va l'empêcher de s'activer et de se lier au récepteur qui se situe sur la cellule endothéliale. Les études de phases I et II auprès de 23 patients, avec un suivi de trois mois, ont montré des résultats prometteurs avec une amélioration de l'acuité visuelle dans un tiers des cas. Dans un groupe associant l'anti-VEGF et la thérapie photodynamique, une amélioration de trois lignes de l'acuité visuelle a été retrouvée dans 60 % des cas. Ainsi, les résultats sur cette petite série de patients sont très encourageants, constate le Pr A. Gaudric (Paris). Les résultats de l'étude de phase III, en cours notamment en Europe et aux Etats-Unis, regroupant plus de 1 200 patients avec une injection toutes les six semaines et un suivi à deux ans, sont donc impatiemment attendus sans doute fin 2004.
Le RhuFab V2 est un anticorps anti-VEGF qui va aussi se lier au VEGF pour bloquer son activité. Le traitement est également administré en injection intravitréenne. Une étude de phases I et II sur 53 patients a montré une amélioration de l'acuité visuelle de trois lignes, à trois mois, dans 30 % des cas. Certains ont noté une inflammation oculaire avec de fortes doses.

Les autres anti-angiogéniques

L'anecortave acetate est une molécule appartenant à une nouvelle classe de stéroïdes. Elle n'a pas d'action directe sur le VEGF mais agit au niveau intracellulaire des cellules endothéliales. La croissance, la prolifération et la migration de ces cellules s'en trouvent bloquées. Ce rôle angiostatique est obtenu par injection parabulbaire, sous anesthésie locale, tous les six mois. La molécule pénètre dans la rétine et la choroïde pendant une longue durée. Une étude de phases I et II sur 128 patients recevant 15 mg d'anecortave acetate, combinée à la thérapie photodynamique, a montré une baisse d'acuité visuelle très modérée à six mois, mais favorable par rapport aux témoins.
La triamcinolone a sa place dans le traitement de l'oedème maculaire cystoïde sévère. Son éventuelle efficacité sur les néovaisseaux choroïdiens lors de la DMLA reste à évaluer. Une étude portant sur 12 patients (Richard Spaide, 2003) donne une amélioration de 2,4 lignes à six mois, en la combinant à la thérapie photodynamique.
Ainsi, conclut le Pr Gaudric, en attendant les résultats des études en cours, ces traitements anti-angiogéniques ont un avenir certain dans la prise en charge des patients atteints de DMLA.

DMLA et autres causes de néovascularisation choroïdienne, journée organisée par S. Y. Cohen et G. Quentel à Paris

Dr Marie-Pierre du CREST