Pr Marc-Andre BIGARD*
• L'intervention de Longo a 10 ans
Bien qu'Antonio Longo ait décrit cette technique de traitement des hémorroïdes en 1988, cette opération est vraiment pratiquée depuis une dizaine d'années, ce qui permet de faire un bilan raisonnable après des discussions passionnées entre promoteurs et détracteurs de la méthode. Rappelons qu'il s'agit d'une mucosectomie circulaire sus-anale réalisée à l'aide d'une pince spéciale qui résèque une collerette muqueuse et agrafe la muqueuse de façon simultanée. Il n'y a pas de résection hémorroïdaire, mais la technique permet de remettre en place les paquets hémorroïdaires dans le canal anal.
Le principal avantage de la technique est manifestement représenté par la très nette diminution des douleurs postopératoires. Dès la 24e heure, les douleurs sont faibles. L'absence de plaie entraîne l'inutilité des soins locaux, indispensables après une hémorroïdectomie classique pendant quatre à six semaines. En revanche, le résultat à long terme est en faveur de l'hémorroïdectomie selon la technique de Milligan et Morgan, notamment en ce qui concerne la disparition des rectorragies. Il semble donc que l'intervention de Longo soit éventuellement indiquée en cas d'hémorroïdes de grade III (prolapsus réductibles), mais qu'il soit préférable de réaliser un Milligan et Morgan en cas de prolapsus de grade IV (permanent et se reproduisant facilement après réduction).
A signaler des tentatives de traitement récent des hémorroïdes fondées sur la ligature des artères des paquets hémorroïdaires, repérées par écho-doppler à l'aide d'un anuscope spécial. Cinq ou six ligatures sont ainsi placées sous anesthésie locale ou sédation légère. La technique s'apparente à des ligatures multiples et reste à évaluer avec rigueur.
Déception des traitements médicaux de la fissure anale.
Ces dernières années, de nombreux essais ont été publiés à propos de l'efficacité de différents traitements médicaux de la fissure anale. Le traitement de référence de la fissure reste la sphinctérotomie latérale interne fermée ou ouverte, mais cette technique expose à des séquelles de type hypocontinence aux selles liquides ou aux gaz, notamment chez la femme à canal anal court. Une sphinctérotomie chimique réversible était donc séduisante. Les molécules utilisées ont été essentiellement la toxine botulique et les dérivés nitrés. Malheureusement, après des essais initiaux prometteurs, de nombreux essais randomisés n'ont pas retrouvé d'efficacité satisfaisante, notamment à long terme. Si la cicatrisation est souvent obtenue, la récidive de la fissure est fréquente dans l'année qui suit. Actuellement, il n'y a donc pas de médicament enregistré dans cette indication et la chirurgie reste souvent de mise (exérèse de la fissure ± sphinctérotomie selon les opérateurs).
Le retour de la maladie de Nicolas-Favre.
La maladie de Nicolas-Favre ou lymphogranulomatose vénérienne (LGV) est une MST liée à Chlamydiatrachomatis de sérotypes L1, L2, L2a et L3. La LGV avait disparu d'Europe, mais est réapparue en janvier 2004 à Rotterdam, puis dans diverses villes européennes. En France, les cas sont surtout parisiens. Plus de 100 cas sont connus, mais il ne s'agit probablement que de la pointe de l'iceberg. La LGV transmise par pénétration anale a une phase d'incubation de deux à soixante jours. Sa propagation est liée aux rapports sodomiques non protégés dans le milieu homosexuel.
A la différence de la forme classique, qui entraînait surtout une adénopathie inguino-crurale inflammatoire évoluant vers la fistulisation, la LGV actuelle entraîne surtout une rectite avec ténesme, douleurs rectales, écoulement mucopurulent ou hémorragique. Il existe endoscopiquement une rectite ulcérée, quelquefois pseudotumorale. La recherche de Chlamydia trachomatis se fait par écouvillonnage sous rectoscopie. La technique par PCR est employée. Le traitement est simple, mais doit être suffisamment long sous peine de rechute : doxycycline 100 mg x 2/j pendant 21 jours. Il faut contrôler par PCR trois semaines après l'arrêt du traitement et dépister et traiter les partenaires qui ont eu des contacts dans les soixante jours précédents, si ceux-ci sont identifiables, ce qui est rarement le cas.
* CHU de Nancy Brabois, Vandœuvre-les-Nancy.
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