Les modalités de l'enquête autour d'un cas

L'ENQUETE À mener autour d'un cas de tuberculose contagieuse doit être systématique, que le diagnostic ait été porté chez un adulte ou chez un enfant. «En pratique, il convient de signaler tout cas de maladie tuberculeuse confirmée ou suspectée et toute infection latente, survenant chez un enfant de moins de 15ans. Une tuberculose est confirmée quand la bactérie responsable de la maladie est retrouvée en culture et qu'un traitement antituberculeux standard a été mis en place. Un cas de tuberculose est par ailleurs probable lorsque des signes cliniques et/ou radiologiques compatibles avec une tuberculose sont mis en évidence et qu'il a été décidé de traiter le patient par un traitement antituberculeux approprié», rappelle le Dr Christine Poirier.

Le signalement du cas de tuberculose doit être effectué auprès du Centre de lutte antituberculeux (Clat) du département où habite le patient et de la direction départementale des affaires sanitaires et sociales (Ddass). Tout biologiste, clinicien ou médecin ayant connaissance d'un cas de tuberculose doit le signaler le plus tôt possible et dans les 48 heures suivant le diagnostic ou la mise en route du traitement, sans attendre le résultat de la culture.

Ce qui permet au Clat de commencer l'enquête dans un délai de trois jours suivant le signalement. Un entretien initial, au lit du malade, utilement complété par un deuxième, au domicile, doit permettre de recueillir, dans la confidentialité, la liste des sujets contacts. Le médecin du Clat évalue et hiérarchise ensuite, selon des critères bien définis, le risque individuel de chaque sujet contact vis-à-vis de l'infection et de la maladie tuberculeuse. Les investigations médicales et le suivi ultérieur des sujets contacts vont dépendre de cette évaluation. Ce travail nécessite par ailleurs une étroite collaboration entre le Clat et les divers médecins en charge du patient.

En fonction du contexte de survenue.

En outre, les enquêtes seront adaptées au contexte de survenue du cas de tuberculose : famille, collectivité d'enfants, milieu du travail, milieu de soins, populations en situation de précarité ou incarcérées. «En moyenne, chaque patient tuberculeux est en contact avec cinq sujets et un pourcentage de 30% d'infections tuberculeuses est mis en évidence chez ces derniers, dans le département du Val-de-Marne», commente le Dr Poirier.

Le suivi initial de ces malades comprend un examen clinique, une radiographie du thorax et une interprétation de l'intradermoréaction (IDR). L'objectif est de dépister et de traiter les infections latentes et de diagnostiquer les cas de maladie tuberculeuse chez les sujets contacts. Chez un enfant de moins de 15 ans, seules la consultation et la radiographie pulmonaire sont nécessaires. La deuxième visite aura, quant à elle, lieu entre le 2e et le 3e mois, et un suivi régulier, jusqu'au 24e mois, sera envisagé, surtout en cas de persistance du contact ou de la contagiosité du cas index.

«En France, en 2005, 5374cas de tuberculose ont été enregistrés, soit 8,9cas pour 100000habitants. Le nombre de cas a diminué de 3% entre 2004 et 2005, prolongeant donc la tendance à la baisse observée depuis 2000», poursuit le Dr Poirier. Par ailleurs, 60 % des malades sont des hommes. L'âge médian des patients est quant à lui de 43 ans et la répartition de la maladie, par tranches d'âge, est la suivante : dans 6 % des cas, la tuberculose touche les enfants de moins de 15 ans ; dans 11 %, elle concerne des adultes jeunes, âgés de 15 à 25 ans ; dans 36 % des cas, les malades sont âgés de 25 à 44 ans ; dans 24 % des cas, l'âge des patients est compris entre 45 et 64 ans ; enfin, les patients de plus de 65 ans représentent 23 % des cas déclarés. L'Ile-de-France et la Guyane sont les régions les plus touchées par la maladie, avec des taux respectifs de 19,7 et 44/100 000 habitants.

Par ailleurs, des pourcentages de déclaration plus élevés ont été observés dans certains groupes de population, comme les personnes nées à l'étranger (taux de 41,5/100 000), en particulier en Afrique subsaharienne (160/ 100 000), celles arrivées en France depuis moins de deux ans (251/100 000), les personnes sans domicile fixe (214/100 000) et celles de plus de 80 ans (21,7/100 000).

* Centre de lutte antituberculeux (Clat) du Val-de-Marne.
Recommandations de la HAS (mars 2006) (www.sante.gouv.fr) et « Bulletin épidémiologique hebdomadaire » sur la tuberculose n° 11 (mars 2007).