Cancers ostéophiles
L'atteinte osseuse métastatique est fréquente au cours de l'évolution de certains cancers dits ostéophiles (cancers du sein, du poumon, du rein, de la prostate). Les métastases sont beaucoup plus souvent multiples qu'uniques et il est malheureusement aussi constaté que le processus de dissémination atteint, à des degrés divers, plusieurs autres organes, tels le foie, les poumons, les surrénales...
Les mécanismes de perte de la cohésion de la tumeur primitive, d'essaimage des cellules malignes, d'angiogenèse et d'effraction des « barrières » de la moelle hématopoïétique, de fixation, enfin, des (micro)métastases dans l'os commencent à être mieux compris, même s'il persiste encore de nombreuses inconnues en ce domaine.
Des explications ont été proposées pour expliquer la répartition des foyers secondaires dans l'os :
- la prolifération des cellules malignes métastatiques dans la moelle hématopoïétique expliquerait qu'on les retrouve préférentiellement dans des zones riches en ce tissu : corps vertébraux, pelvis, côtes... ;
- l'atteinte préférentielle de l'axe pelvi-rachidien dans les cancers de la prostate, de la vessie serait liée à une dissémination par la veine cave et les plexus périrachidiens... ;
mais les exceptions sont nombreuses et, pour certains auteurs, il n'est pas certain qu'il existe de véritables différences de répartition topographique sur le squelette selon le type de cancer.
Rareté
La rareté des localisations distales (ou acrométastases) est en revanche un fait avéré ; certes elles ne sont pas toutes publiées, mais dans une revue de la littérature publiée il y a quinze ans, un auteur en colligeait environ 300 cas, dont deux tiers à la main ; un autre estimait qu'elles représentaient moins de 0,5 % de cas.
A la main, elles touchent les phalanges, le carpe ; et on doit rechercher en priorité un cancer broncho-pulmonaire (passage par les veines pulmonaires ?) ou du sein, parfois un cancer de la sphère ORL.
L'atteinte du pied concerne plus volontiers le calcaneus et est volontiers secondaire à un cancer digestif (côlon), génito-urinaire (vessie, prostate, utérus) (par diffusion veineuse dans les plexus épiduraux ?), mais parfois aussi à un cancer pulmonaire.
Les acrométastases sont le plus souvent multiples, mais des cas de métastase osseuse distale isolée ont été décrits.
Tableau trompeur
Leur diagnostic est parfois suspecté devant des signes cliniques bruyants, tels qu'une tuméfaction douloureuse, inflammatoire à la main ou au pied. Ce tableau peut être trompeur, et on peut le confondre avec une ostéoarthrite, une crise de goutte ou de chondrocalcinose, une fracture, une algodystrophie. Des examens radiographiques standard, un complément biologique, sont donc indispensables. Quand il s'agit de métastases, la radiographie centrée montre des lésions lytiques ou mixtes, à distance de l'articulation. On peut alors, dans certains cas, réaliser un geste local à visée diagnostique par ponction à l'aiguille fine.
Découverte scintigraphique
Ailleurs, c'est la découverte sur la scintigraphie osseuse aux bisphosphonates marqués (incidence « corps entier ») d'hyperfixations distales au niveau de la main (doigts ou poignet) ou du pied (calcaneus, orteils), ces atteintes étant dans bien des cas associées à d'autres localisations plus classiques.
Chez un patient connu atteint d'un cancer viscéral, le lien doit être d'emblée évoqué ; en cas de lésions inaugurales (ce qui est très rare), l'enquête apparaît, en revanche, plus difficile ; il faut savoir y penser et, après avoir éliminé les diagnostics différentiels, rechercher un néoplasme primitif.
Traitement
Le traitement de ces lésions est tout d'abord et essentiellement celui du cancer primitif quand cela est possible, en association avec des mesures générales : bisphosphonates par voie parentérale, tels le pamidronate ou le zolédronate. Il est parfois possible de discuter un curetage chirurgical de la lésion, parfois une amputation d'une phalange, et discuter aussi l'indication d'une radiothérapie localisée.
CHU d'Angers.
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