Bilan
Les métastases intrathyroïdiennes sont souvent découvertes lors du bilan d'extension d'une néoplasie. Plus rarement, elles peuvent être révélatrices du cancer. L'intervalle entre le diagnostic du cancer primitif et celui de la métastase thyroïdienne peut varier de un mois à vingt-six ans (2).
Clinique
Le mode de découverte des métastases intrathyroïdiennes est variable et comparable à toutes pathologies tumorales de la glande thyroïde. Les symptômes révélateurs peuvent être une gêne cervicale, des troubles de la déglutition, une toux ou une dysphonie. Une dyspnée laryngée est rarement présente. Les signes de dysthyroïdie sont absents. La palpation de la thyroïde met en évidence un goitre ou un nodule thyroïdien ferme. La laryngoscopie indirecte peut montrer une paralysie récurrentielle par atteinte du nerf récurrent. Une compression trachéale ou oesophagienne par envahissement locorégional doit être évoquée en cas de dyspnée, de dysphagie, de dysphonie ou de syndrome cave supérieur. Enfin, l'examen recherche des adénopathies cervicales.
L'examen clinique des métastases intrathyroïdiennes est peu spécifique. Cependant, la présence d'un ou de plusieurs des signes cités ci-dessus chez un patient ayant un antécédent de cancer du rein, du poumon ou du sein doit faire évoquer le diagnostic (1).
Les examens
Ils ne sont pas spécifiques d'une métastase intrathyroïdienne. L'échographie de la thyroïde met en évidence un nodule solide, hypoéchogène et hétérogène ou un goitre multinodulaire. Au scanner cervico-facial, des calcifications thyroïdiennes peuvent être visualisées. Cet examen permet d'évaluer le retentissement des métastases sur les organes de voisinage (trachée et oesophage). La scintigraphie à l'iode n'a pas d'intérêt diagnostique. Si elle est réalisée, elle montre un nodule « froid ». Enfin, les métastases thyroïdiennes peuvent être découvertes de manière fortuite au PET-scan lors du bilan d'extension d'une pathologie néoplasique.
La ponction cytologique, si elle est contributive, donne une bonne orientation diagnostique. Nous la pratiquons de manière systématique car elle est peu invasive et peu coûteuse. Cependant, cet examen a des limites (3) :
– une ponction non contributive pouvant intéresser un nodule bénin au sein d'une thyroïde multinodulaire ;
– la distinction entre une métastase thyroïdienne et un cancer non connu de la thyroïde (notamment un cancer anaplasique) peut se révéler difficile.
Histologie
Elle permet le diagnostic de certitude. Un immunomarquage à la thyroglobuline positif orientera vers une néoplasie thyroïdienne primitive (figure 1).
Traitement
Les métastases intrathyroïdiennes sont rares et le diagnostic différentiel avec une tumeur primitive de la thyroïde est difficile. Actuellement, il n'existe pas de consensus concernant leur prise en charge. Le traitement des métastases intrathyroïdiennes isolées ou concomitantes à des lésions métastatiques opérables est chirurgical (2). Une lobo-isthmectomie ou une thyroïdectomie totale est réalisée en fonction de l'étendue des lésions. Le sacrifice du nerf récurrent est réalisé en cas d'envahissement de ce dernier. Un curage récurrentiel ou cervical est réalisé s'il existe des adénopathies. Un envahissement trachéal ou oesophagien contre-indique l'acte chirurgical. L'exérèse des métastases intrathyroïdiennes augmenterait la survie des patients d'environ dix mois (2). Les facteurs de bon pronostic sont un intervalle long entre la résection du cancer primitif et l'apparition de la métastase intrathyroïdienne et l'évolution lente de cette métastase.
En cas de contre-indications chirurgicales, du fait de l'envahissement des organes de voisinage ou de l'évolution rapide métastatique, une radiothérapie externe est proposée au patient. La chimiothérapie ou l'immunothérapie sont réservées aux évolutions polymé- tastatiques. L'iode radioactif n'a pas d'indication dans cette pathologie. Le choix du traitement se fait en fonction de la localisation de la métastase thyroïdienne, du bilan métastatique, du cancer primitif et du bilan d'opérabilité.
Conclusion
En conclusion, l'apparition d'une tuméfaction thyroïdienne ou d'une paralysie récurrentielle doit faire évoquer le diagnostic de métastases intrathyroïdiennes chez des patients ayant un antécédent de cancer rénal, pulmonaire ou mammaire. Un avis spécialisé et la réalisation d'un bilan d'imagerie sont indispensables pour confirmer le diagnostic à la recherche d'une métastase intrathyroïdienne pour les patients ayant des antécédents néoplasiques. Une ponction cytologique à l'aiguille, en précisant au cytologiste le type histologique du cancer primitif, sera ensuite réalisée. La prise en charge chirurgicale des métastases intrathyroïdiennes, quand elle est possible, permet d'améliorer la survie des patients.
Références
(1) D Bakhos, E Lescanne, P Beutter, S Moriniere. Métastase thyroïdienne d'un cancer rénal. « Ann Cervico Fac », 2007 ; 124 : 301-4.
(2) C. Heffess, B Wenig, L Thompson. Metastatic renal cell carcinoma to the thyroid gland : a clinicalpathologic study of 36 cases. « Cancer », 2002 ; 95 : 1869-78.
(3) TY Kim, WB Kim, G Gong, SJ Hong, YK Shong. Metastasis to the thyroid diagnosed by fine-needle aspiration biopsy. « Clinical Endocrinology », 2005 : 62 : 236-41.
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