MISE EN PLACE avec la convention de 2005, l'option de coordination (voir encadré) n'a pas rencontré un franc succès. La Caisse nationale d'assurance-maladie et les syndicats signataires n'en ont pas fait de promotion particulière. Résultat : seulement 800 médecins spécialistes et généralistes de secteur II y ont adhéré, alors que plusieurs milliers sont potentiellement concernés (voir encadré).
Le litige qui oppose le Dr Valérie Assuérus et la caisse primaire d'assurance-maladie (CPAM) des Bouches-du-Rhône ne devrait pas encourager les médecins à se tourner davantage vers cette option de coordination. La neurologue, installée à Aix-en-Provence, regrette en effet le choix qu'elle a effectué en juillet 2005 car elle avait 40 % d'activité en secteur I. En avril 2006, elle reçoit une lettre de sa CPAM confirmant que ses cotations sont conformes et qu'elle bénéficie d'une petite prise en charge des cotisations sociales pour les six premiers mois de 2005. En janvier 2008, le médecin reçoit une deuxième lettre de sa caisse. Celle-ci est moins réjouissante, puisqu'elle lui apprend qu'elle n'a pas bien coté. Conséquence : la CPAM décide de lui supprimer la prise en charge de ses cotisations sociales pour 2006 (et de fait pour 2007). «Je n'ai pas compris que 100% des patients adressés par le médecin traitant devaient être pris en charge sans dépassement, confie le Dr Assuérus, je me suis trompée de toute bonne foi. En 2005, je m'étais renseignée auprès de confrères neurologues et de la caisse d'Aix, mais ils m'ont mal renseignée.» Comme de nombreux confrères, le Dr Assuérus a mal compris le texte conventionnel, obligeant les médecins ayant souscrit à l'option à appliquer les tarifs Sécu sur toutes les consultations réalisées dans le cadre du parcours de soins coordonnés.
Le Dr Assuéras, qui plaide sa bonne foi, a sollicité un recours à l'amiable à sa CPAM. Elle redoute de «perdre des plumes et de l'argent» si elle entame un recours auprès du tribunal des affaires de Sécurité sociale (TASS) !
Cette histoire dépasse le cadre personnel, puisque trente praticiens du département des Bouches-du-Rhône, sur la cinquantaine qui ont souscrit l'option de coordination, se sont vu signifier qu'ils n'ont pas respecté les termes du contrat. «Cette situation est écoeurante, commente le Dr Françoise Coux, qui dirige la section de la Fédération des médecins de France (FMF) des Bouches-du-Rhône. Des médecins ont essayé de jouer le jeu et d'être partenaires et sont tombés dans un piège à cause de ce texte mal écrit! Nous demandons une clarification de la convention et un apurement du passif pour les praticiens concernés. En tant que syndicaliste, cet épisode me fait peur pour l'avenir du secteur optionnel. Ce n'est pas de très bon augure.»
Eviter le fiasco.
Le Dr Jean-François Rey, président de l'UMESPE – branche spécialiste de la CSMF – reconnaît un «déficit de pédagogie» de la part des caisses comme des syndicats sur cette option de coordination «mal écrite et mal expliquée». Le «retour» d'informations de l'assurance-maladie aux médecins concernés par l'option – statistiques d'activité individuelle et remboursement des cotisations au prorata de l'activité en tarifs opposables – est «beaucoup trop tardif», estime le Dr Rey. Elle arrive parfois avec plus d'un an de décalage.
Du coup, les «anomalies», décelées tardivement (codage, respect des plafonds), se multiplient. Dans les Alpes-Maritimes, la moitié des 70 médecins qui ont souscrit l'option de coordination «ne respectent pas exactement les critères d u contrat, souvent en toute bonne foi», affirme le Dr Rey. Si bien que, dans un nombre «non négligeable» de cas, l'assurance-maladie a suspendu les avantages financiers de l'option (paiement partiel des cotisations) à titre conservatoire.
Afin de ne pas laisser le climat s'envenimer, les partenaires conventionnels cherchent à trouver un compromis. «A l'heure où vont commencer des négociations sur le secteur optionnel, le moins que l'on puisse faire est de résoudre les problèmes liés à cette option de coordination, analyse le Dr Rey. Psychologiquement, c'est indispensable.» Un fiasco de l'option de coordination n'annoncerait rien de bon pour la suite…
Ce que dit la convention
L'option de coordination permet aux praticiens de secteur II qui y souscrivent de bénéficier de la prise en charge par l'assurance-maladie d'une partie des cotisations (au prorata de l'activité en tarifs opposables) et de la majoration de coordination.
En échange, les médecins s'engagent à réaliser 30 % de leur activité en tarifs Sécu et à pratiquer des dépassements « maîtrisés » pour les actes techniques, plafonnés à 15 % des tarifs opposables dans le parcours de soins. «Pour les actes cliniques qu'il effectue, le praticien s'engage à appliquer, pour le patient qui entre dans le parcours de soins coordonnés, les tarifs opposables», précise la convention.
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