Les méningites bactériennes livrent encore des secrets

Revue de presse

On pouvait penser que tout avait été dit ou écrit sur la prise en charge des méningites bactériennes aiguës de l'adulte. Deux articles parus récemment nous ont cependant donné tort, témoignant de la ténacité des idées reçues.
Devant une suspicion de méningite, la réalisation d'une ponction lombaire est systématique. L'analyse du LCR oriente le diagnostic étiologique et le traitement. Néanmoins, ce geste peut parfois précipiter l'évolution en favorisant un engagement cérébral. La pratique du fond d'oeil, remplacée par le scanner, cérébral a limité les risques. Une équipe américaine (R. Hasbun et coll. « N Engl J Med » 2001 ; 345 : 1727-1733) a évalué l'intérêt réel de cet examen. Trois chiffres à retenir : parmi 301 patients suspects de méningite, 4 n'ont pas eu de ponction lombaire en raison d'un effet de masse, parmi lesquels 2 sont tout de même décédés. A-t-on sauvé 2 patients en s'abstenant d'une PL ou, au contraire, cette abstention a-t-elle été préjudiciable aux 2 autres ? Pas de réponse. Nos habitudes cliniques devraient continuer de reposer les deux principales conclusions de cette étude. Un examen neurologique bien conduit permet de prédire, dans 97 % des cas, la présence d'anomalie au scanner. Un risque d'engagement cérébral après PL est très faible. Néanmoins, il est recommandé de ne prélever qu'une quantité minimale de LCR et de surveiller l'évolution clinique (avec ou sans PL). Dans le même registre, l'intérêt de l'administration de 10 mg de déxaméthasone, avant l'introduction du traitement antibiotique, renouvelée toutes les 6 heures pendant quatre jours, a été discuté par une équipe américaine (J. De Gans et coll. « N Engl J Med » 2003 ; 347 : 1549-1556). Après deux mois, le risque d'évolution défavorable et la mortalité étaient réduits par la corticothérapie, tandis que les effets secondaires n'étaient pas augmentés, notamment les hémorragies digestives. Il existe donc un bénéfice à traiter précocement par déxaméthasone les patients adultes atteints de méningite bactérienne.

De Gans J. et coll " NEJM" 2003-347-1549-1556