UNE FOIS n'est pas coutume, l'agenda médico-social de la rentrée de septembre, déjà jalonné par les prévisions de la commission des comptes de la Sécurité sociale et les grandes lignes du budget de la Sécu, s'alourdira cette année avec… les derniers épisodes du feuilleton des négociations conventionnelles. Aucune date précise de reprise des discussions n'avait encore été fixée en début de semaine. Mais les partenaires se sont séparés à la fin de juillet sur la base d'un «point d'étape» qui programme les retrouvailles au «début de septembre» (quotimed du 25 juillet). Ce texte énumère les «points d'accord» qui inspireront la rédaction d'un ou de plusieurs avenants. Au menu : honoraires, démographie, secteur optionnel et nouveaux contrats individuels.
Le dénouement de ces discussions s'inscrit néanmoins en pointillé. Aucun contact n'a été pris depuis un mois, affirment les principaux leaders médicaux, dont certains sont toujours en congés. Surtout, le contexte économique s'est obscurci avec la menace d'une récession qui fragiliserait les recettes de la Sécu et donc réduirait les marges de manoeuvre. Dans ce climat, l'annonce par Éric Woerth (Budget) et Roselyne Bachelot (Santé) des mesures de redressement de l'assurance-maladie pour 2009 (quotimed du 29 juillet) a été perçue comme le premier signal tangible de la rigueur. «Pas la peine de tourner autour du pot, nous sommes dans une période d'austérité, la récession menace, les affaires vont mal, résume le Dr Michel Chassang, président de la Confédération des syndicats médicaux français (CSMF). Tout dépendra pour nous du climat que le gouvernement saura créer à la rentrée et du feu vert donné à Frédéric Van Roekeghem [directeur général de l'assurance-maladie] pour trouver un accord.»
Les médecins ne seront pas seuls au portillon de la CNAM. Les syndicats d'infirmières doivent reprendre langue avec la caisse pour finaliser un accord incluant un important volet tarifaire.
À ces incertitudes s'ajoute le fait que les revalorisations négociées ne pourront pas s'appliquer avant six mois, selon le mécanisme budgétaire inscrit dans la dernière loi de financement de la Sécu. Un « verrou » que les syndicats de médecins voudraient faire sauter dans le prochain PLFSS.
Des contrats sur trois ans.
Faute de mesures précises, le point d'étape paraphé en juillet pose des jalons sur les principaux dossiers.
Les discussions sur le secteur optionnel ont fait l'objet d'un relevé spécifique assez détaillé. Le principe de la création d'un nouveau secteur conventionnel destiné aux spécialistes exerçant en plateau technique lourd (chirurgiens, anesthésistes, gynéco-obstétriciens) est acquis. Mais, à ce stade, le projet n'est pas proposé aux praticiens de secteur I.
Les médecins de secteur II intéressés s'engageraient à réaliser au moins 30 % de leurs actes en tarifs opposables (urgences, assurés précaires…) et, sur le reste de leur activité, à plafonner les dépassements à 50 % par acte.
S'agissant de la démographie, trois axes ont été retenus d'abord l'information des professionnels de santé et des internes (dès les choix de stage) sur l'exercice libéral, la situation régionale, les aides à l'installation… ; puis l'accompagnement personnalisé lors de l'installation (simplification des démarches administratives, par exemple); reste le sujet sensible des contrats « santé solidarité » que la caisse veut instaurer pour encourager les médecins généralistes installés à «exercer une partie de leur activité en zones très sous-dotées» (participation aux gardes, actions de santé publique, ouverture d'un cabinet secondaire, etc.) . Les syndicats ont refusé que ces contrats prennent la forme d'une contrainte déguisée pesant sur les médecins déjà installés.
Autre dossier lourd : les nouveaux contrats de bonnes pratiques individuelles qui seront proposés aux médecins généralistes traitants et qui donneront lieu à un paiement « à la performance » (le relevé d'étape parle pudiquement de «complément de rémunération en fonction de l'atteinte des objectifs»). Ces contrats seront proposés aux médecins pour trois ans et porteront sur le dépistage et la prévention (vaccination contre la grippe, cancer du sein, iatrogénie médicamenteuse), la prise en charge et le suivi des patients chroniques, et l'efficience de la prescription (délivrance des médicaments dans le répertoire, par exemple). Le montant de ces primes forfaitaires au mérite n'est pas arrêté.
Côté tarifs, enfin, l'accord devrait entériner l'évolution du C à 23 euros (pas applicable avant avril 2009, donc) et la première étape de la CCAM clinique (réforme des consultations). Dans cette perspective, les partenaires devraient définir et valoriser des consultations ciblées «longues, complexes, de second recours» en psychiatrie, pédopsychiatrie, neuropsychiatrie, neurologie, pédiatrie, endocrinologie, dermatologie, gynécologie médicale, médecine interne, médecine physique et de réadaptation. Mais, sur ce point, les syndicats de spécialistes redoutent que l'enveloppe financière à disposition ne soit pas à la hauteur des attentes des disciplines concernées.
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