Condylomes
Bien que largement documentée depuis des années, la prise en charge des condylomes de l'enfant reste sujet à controverse. Des articles déjà anciens (Obalek, 1990) prouvent que la transmission des HPV chez l'enfant peut être d'origine manuportée (changes, toilettes à partir de verrues vulgaires) ou liés à une transmission maternelle (condylomes du col). Néanmoins, l'attitude pratique devant l'existence de condylomes périanaux de l'enfant n'est pas simple car la transmission peut également être sexuelle.
L'évaluation et la prise en charge de ces lésions reposent en premier lieu sur l'anamnèse : âge de découverte des condylomes, antécédents de verrues non génitales, infection à HPV chez la mère, date du dernier frottis cervical, infection à HPV chez le père.
Lors de l'examen clinique, le médecin observera l'attitude de l'enfant, l'attitude des parents, recherchera des verrues non génitales chez l'enfant et dans la famille. L'examen anal et génital sera réalisé en présence des parents, avec l'accord de l'enfant (localisation et nombre de condylomes, anomalies ou lésions génitales et/ou anales). Une évaluation psychosociale est indispensable : contexte familial et social, mode de garde de l'enfant, évaluation psychologique de l'enfant (comportement pendant la consultation, examen clinique, troubles du sommeil, de l'alimentation, relation avec la fratrie, à l'école, etc.).
À l'heure actuelle, il n'existe pas de traitement de référence pour les condylomes de l'enfant. Le choix se porte de préférence sur la podophyllotoxine bien que cette spécialité n'ait pas d'AMM chez l'enfant (parents prévenus) ; bien conduit, ce traitement permet généralement la guérison des lésions en deux mois. L'imiquimod a également été proposé (pas d'AMM). Le traitement par laser CO2 nécessite une anesthésie générale et des soins postopératoires souvent douloureux.
Lésions cutanées ano-génitales
Certaines lésions cutanées ano-génitales peuvent faire évoquer un abus sexuel. Sont recherchés dans la région périnéale, chez le garçon comme chez la fille, un érythème ou une inflammation, une ulcération ou une éruption vésiculeuse, une contusion, un érythème, des fissures anales, des cicatrices, des verrues ano-génitales, un saignement anal, des plis anaux aplatis.
Le petit garçon peut avoir été victime d'un traumatisme pénien et/ou avoir un érythème pénien ou scrotal. Chez la petite fille, il peut exister des excoriations vulvaires, des cicatrices, une augmentation de la vascularisation de l'hymen ou du vestibule, une adhésion des lèvres, des anomalies vaginales ou uréthrales.
Enfin, de très nombreux diagnostics différentiels doivent être éliminés devant des lésions postbulleuses (maladie bulleuse congénitale, infectieuse ou auto-immune), devant des lésions ecchymotiques (purpura, angiomes, troubles de la coagulation, maladie du tissu élastique, etc.).
Faisceau d'arguments
Le diagnostic de mauvais traitements est complexe. Il convient de réunir un faisceau d'arguments en s'appuyant notamment sur : le caractère des lésions, leur localisation, leur association, leur répétition, leur évolution au cours de l'hospitalisation, des avis spécialisés, si nécessaire. L'aspect de l'enfant et son comportement doivent être évalués avec toute la nuance nécessaire ; un entretien doit être effectué avec l'enfant en fonction de son âge, ainsi qu'avec les parents (évaluation d'éventuelles discordances, invraisemblances ou commentaires inappropriés à la situation, retard dans le recours aux soins, voire absence parentale d'émotion). Les antécédents médico-sociaux de l'enfant concerné comme du reste de la fratrie sont analysés.
Protéger l'enfant
La première obligation faite au médecin est de protéger l'enfant. Les indications d'hospitalisation doivent être larges devant tout enfant maltraité ou suspect de l'être.
Lorsque la présomption de mauvais traitements porte sur un nourrisson, l'hospitalisation doit être la règle pour éviter le risque d'une issue fatale en cas de récidive des actes de maltraitance. Le plus souvent, les parents adhèrent à un projet d'évaluation si celui-ci leur est expliqué comme une aide et non comme une sanction. La seconde obligation concomitante concerne les soins, qu'ils soient médicaux ou psychologiques.
L'évaluation pluridisciplinaire permet d'apprécier le réel danger encouru par l'enfant et d'élaborer un projet thérapeutique cohérent. Au terme de l'évaluation, la famille doit être, dans la mesure du possible, avertie du bilan réalisé et associée aux éventuelles démarches d'une intervention administrative ou judiciaire qui doivent lui être présentées dans le sens d'une aide et d'un soutien.
Certificat médical descriptif
L'examen d'un enfant maltraité ou suspect de l'être doit comporter la rédaction d'un certificat descriptif. Celui-ci est susceptible d'être produit en justice et le médecin doit veiller à ne pas s'immiscer dans des conflits familiaux autour de l'enfant.
D'après les communications de C. Rey et D. Hamel-Teillac, lors du séminaire de dermatologie pédiatrique de l'hôpital Necker - Enfants-Malades organisé sous l'égide de la Société française de dermatologie pédiatrique (SFDP) et de la Société française de dermatologie (SFD).
Pause exceptionnelle de votre newsletter
En cuisine avec le Dr Dominique Dupagne
[VIDÉO] Recette d'été : la chakchouka
Florie Sullerot, présidente de l’Isnar-IMG : « Il y a encore beaucoup de zones de flou dans cette maquette de médecine générale »
Covid : un autre virus et la génétique pourraient expliquer des différences immunitaires, selon une étude publiée dans Nature