Les maladies neuromusculaires sont mieux distinguées

Le temps de la médecine

Les maladies neuromusculaires correspondent à un dysfonctionnement d'un des éléments de l'unité motrice, laquelle s'étend du motoneurone de la corne antérieure de la moelle jusqu'à la fibre musculaire, en passant par la plaque motrice.

Selon la classification anatomoclinique, on distingue :
-  Les atteintes du motoneurone : les amyotrophies spinales infantiles (ASI) et la sclérose latérale amyotrophique. Antérieurement, on y classait la poliomyélite antérieure aiguë.
- Les neuropathies héréditaires sensorimotrices de type Charcot - Marie-Tooth ; il en existe une trentaine de formes différentes sur le plan génétique.
- Les atteintes de la jonction neuromusculaire (plaque motrice) : la myasthénie commune d'origine auto-immune (concernant plusieurs milliers de patients en France), mais aussi les syndromes myasthéniques congénitaux (une dizaine de formes différentes), plus rares.
- Les atteintes primitives de la fibre musculaire, avec plusieurs groupes :
• le groupe des dystrophies musculaires, caractérisées par une dégénérescence primitive du muscle, souvent par déficit de protéines membranaires (myopathie de Duchenne ou de Becker, sarcoglycanopathies, myopathies des ceintures, etc.) ;
• le groupe des syndromes myotoniques en rapport avec des troubles de l'excitabilité musculaire (la maladie de Steinert, les anomalies des canaux ioniques, etc.) ;
• les myopathies mitochondriales ;
• les myopathies métaboliques (touchant le métabolisme du glycogène ou des lipides) ; de nombreuses enzymes déterminant une étape particulière peuvent être déficientes ;
• les myopathies congénitales, souvent en rapport avec des anomalies intrinsèques de constituants de l'appareil contractile (myopathie à bâtonnets, myopathie à cores centraux, etc.).

Des manifestations très hétérogènes

Les maladies neuromusculaires sont très hétérogènes dans leur présentation clinique, leur fréquence, leur mode de transmission génétique et, par voie de conséquence, dans leur pronostic. Le déficit musculaire est un dénominateur commun pour la majorité d'entre elles. Il existe divers degrés de gravité pour chaque maladie, sauf dans le cas de la myopathie de Duchenne, où l'atteinte est stéréotypée.
On peut les classer aussi :
- Par ordre de fréquence : la myopathie de Duchenne, les ASI, la maladie de Steinert et la myopathie facio-scapulo-humérale (FSH) représentent le gros bataillon des patients concernés en France.
- Selon la topographie des atteintes paralytiques :
• l'amyotrophie spinale et la maladie de Duchenne s'accompagnent d'atteintes proximales, notamment au niveau des muscles de ceintures ;
• l'atteinte des muscles respiratoires est très fréquente dans l'amyotrophie spinale et constante aux stades avancés de la myopathie de Duchenne ;
• les maladies neuropathiques (de type Charcot-Marie-Tooth) ont des atteintes distales, au niveau des mains et des pieds, et, très rarement, des paralysies des muscles respiratoires ;
• dans la myopathie FSH, l'atteinte est plus en patchwork : muscles de face, des fixateurs d'omoplate, du bras et des releveurs de pieds ; l'atteinte respiratoire y est exceptionnelle ;
• l'atteinte cardiaque peut se voir dans les myopathies de Duchenne (cardiomyopathie dilatée), mais aussi dasssns certaines formes plus rares, avec troubles de conduction et risque de mort subite (myopathie d'Emery-Dreifuss, maladie de Steinert).
- Selon le mode de transmission génétique :
• l'hérédité liée au sexe (chromosome X) concerne la myopathie de Duchenne et les dystrophinopathies, en général ; dans ce cas, seuls les garçons sont atteints, et les mères peuvent être transmetteurs ;
• les amyotrophies spinales sont transmises sur un mode autosomique récessif : les parents sont sains et les enfants ont un risque sur quatre d'être atteints ; la fréquence en est plus importante dans les pays à forte endogamie ;
• la maladie de Steinert ou la myopathie FSH sont transmises sous la forme dominante, de génération à génération.
- Selon la gravité : depuis certaines formes d'amyotrophie spinale ou de myopathies congénitales à révélation précoce et gravissime jusqu'à des myopathies peu évolutives révélées parfois à l'âge adulte, il existe une grande variété dans le mode évolutif et la gravité des maladies neuromusculaires. Les neuropathies ont un meilleur pronostic moteur que les myopathies. Certaines myopathies métaboliques peuvent être tout à fait quiescentes à l'état basal. La plupart des myasthénies communes sont bien contrôlées par le traitement.
Des traitements efficaces ne concernent encore que quelques rares cas de maladies neuromusculaires : les anticholinestérasiques, dans la myasthénie commune, la pose d'un pace-maker pour prévenir la mort subite, dans certaines dystrophies musculaires, etc. D'où l'intérêt, pour les autres, de recherches tous azimuts tant dans le domaine pharmacologique que dans le champ plus expérimental des thérapies géniques ou cellulaires.