Les maladies cholestatiques de l'adulte (3)

1) Epidémiologie

1.1) Prévalence : elle est d'environ 1 ou 2 pour 100 000 habitants.

1.2) La fréquence dans les familles de malades atteints est plus élevée (environ 4 %).

1.3) La CBP touche souvent la femme d'âge moyen.

2) Diagnostic

2.1) Il est généralement admis que le diagnostic repose sur l'association d'au moins deux des trois critères suivants :

2.1.1) Signes biologiques de cholestase et en particulier augmentation des phosphatases alcalines (en l'absence d'argument échographique pour un obstacle sur les voies biliaires).

2.1.2) Présence d'anticorps antimitochondries (notamment de type M2) à un taux significatif (> 1/40).

2.1.3) Lésions histologiques caractéristiques (cholangite lymphocytaire destructrice) ou compatibles avec le diagnostic sur la ponction biopsie hépatique (PBH).

2.2) On admet que le diagnostic est :

2.2.1) certain quand trois critères sont présents ;

2.2.2) probable quand deux critères sont présents.

3) Histoire naturelle

3.1) Elle peut être schématisée en 4 phases.

3.1.1) Phase asymptomatique, qui peut durer plusieurs années (on a observé qu'entre 40 et 50 % de ces patients deviennent symptomatiques au bout de six ans).

3.1.2) Phase clinique (asthénie, prurit) qui peut durer de cinq à dix ans.

3.1.3) Apparition (tardive) d'une cirrhose.

3.1.4) Phase terminale (où il faut envisager une transplantation hépatique). Elle est caractérisée par :

– une bilirubinémie > 100 µmol/l ;

– ou les complications de la cirrhose.

3.2) Pronostic. A côté de la bilirubinémie, un certain nombre de facteurs ont une valeur pronostique indépendante ; on peut citer : l'âge ; l'albuminémie ; le TP ; une ascite ; des éléments histologiques, comme une fibrose extensive ou une cirrhose.

4) Formes cliniques

Il faut signaler l'existence possible des trois formes cliniques particulières de CBP. Ce sont les suivantes :

4.1) CBP « séronégatives » (sans anticorps antimitochondries).

4.1.1) Cette forme est très rare.

4.1.2) Il y a souvent présence d'autres anticorps : antinucléaires ou antimuscle lisse, et on parle alors parfois de « cholangite auto-immune ».

4.1.3) Avant de porter le diagnostic de « CBP séronégative », il est recommandé d'éliminer d'autres maladies des voies biliaires intrahépatiques (encadré 1).

4.2) CBP « sans cholestase ».

4.2.1) Il s'agit en pratique de la découverte d'anticorps antimitochondries à un taux significatif, alors que les phosphatases alcalines sont normales.

4.2.2) Si on fait une PBH, on observe souvent des lésions biliaires compatibles avec le diagnostic de CBP.

4.2.3) Il semble s'agir de formes d'évolution lente (ou découvertes tout au début de leur histoire naturelle), mais, lorsque l'on suit ces malades pendant des années, une cholestase finit en général par apparaître.

4.3) Syndromes de chevauchement (overlap syndrome).

4.3.1) Il s'agit de formes mixtes « CBP » et hépatite auto-immune (« HAI »).

4.3.2) On suspectera l'association à une HAI sur les arguments suivants : transaminases > 5 N ; IgG > 2 N ; anticorps antimuscle lisse de spécificité antiactine ; à la PBH : lésions inflammatoires périportales et lobulaires nettes.

4.3.3) Il faut généralement ajouter au traitement par l'acide ursodésoxycholique (AUDC) une corticothérapie.

5) Traitement

5.1) Le traitement médical repose sur l'AUDC à la posologie de 13 à 15 mg/kg.

5.2) Les mécanismes de son action sont les suivants :

5.2.1) diminution des concentrations sanguines et hépatiques des acides biliaires toxiques pour le foie ;

5.2.2) effet cytoprotecteur ;

5.2.3) augmentation de la fluidité de la bile.

5.3) L'AUDC améliore :

5.3.1) les tests biologiques hépatiques ;

5.3.2) la survie sans transplantation hépatique.

La cholangite sclérosante primitive sera décrite dans un prochain article.

Réponse

L'assertion 1.1) sur la prévalence de la CBP est inexacte. En effet, la prévalence est d'environ 10 à 20 pour 100 000 habitants et non pas de 1 ou 2 pour 100 000 habitants.