EN OUVRANT SAMEDI le premier séminaire national des maisons médicales de garde (voir encadré), le Dr Jacques Caton, président de l'union régionale des médecins libéraux (Urml) de Rhône-Alpes, a évoqué l'écueil qui menace l'ensemble des 80 structures répertoriées à ce jour : « Les fonds d'aide à la qualité des soins de ville (Faqsv) ont bien joué leur rôle de rampe de lancement des MMG, mais comment les maisons médicales de garde vont-elles pouvoir assurer la pérennité de leur financement ? » Car c'est bien de cela qu'il s'agit avant tout. Si Les Faqsv ont été créés en l'an 2000, la loi n'a prévu leur existence que jusqu'en 2006. Or ces fonds, selon une étude réalisée par l'Urml de Rhône-Alpes, assurent en moyenne 70 % du financement des maisons médicales de garde (1), autant dire que le sort de ces lieux de garde alternatifs est entre leurs mains.
Bien conscients des incertitudes pesant sur l'avenir du financement de leurs structures, les responsables de MMG n'en sont pas moins fiers de leurs réalisations et désireux de faire partager leurs expériences. Parmi les points positifs mis en avant pour justifier la création des maisons médicales de garde, ils avancent tous globalement les mêmes arguments.
Un moteur et un appel d'air.
Tout d'abord, les MMG font revenir un grand nombre de médecins dans la permanence des soins. A titre d'exemple, la maison médicale de Gap fonctionne avec 54 des 65 généralistes du secteur, et celle de Saint-Girons, dans l'Ariège, mobilise l'ensemble des médecins du secteur, soit 21 praticiens.
Autre effet bénéfique : les MMG contribuent à faire baisser le nombre des visites - en 2003, la maison médicale de Gap a effectué 23 266 actes, dont 96 % étaient des consultations, et 4 % des visites. Et à cet égard, tous les promoteurs de MMG rappellent l'importance de la régulation dans le bon fonctionnement du système. De plus, en regroupant plusieurs secteurs autour de la même maison, le dispositif contribue à faire baisser la fréquence des gardes de permanence des soins. Enfin, les MMG offrent, par leur sécurisation, une réponse au sentiment d'insécurité éprouvé par beaucoup, surtout dans le contexte actuel de féminisation croissante de la profession. Sans parler, bien sûr, de l'équipement mis à la disposition des médecins intervenants.
L'après-minuit.
En revanche, la question des horaires d'ouverture des maisons ne fait pas l'unanimité. Le décret n° 2003-880 du 15 septembre 2003 prévoit en effet que la permanence des soins est une réponse aux demandes de soins non programmées en dehors des heures d'ouverture des cabinets, soit de 20 heures à 8 heures. Mais tous les responsables de MMG s'accordent pour constater que, passé minuit, les demandes de soins se font rares et relèvent plus souvent de l'aide médicale urgente (AMU) que de la permanence des soins. C'est ainsi que la maison de Gap a décidé de fermer son site à minuit ; elle n'a conservé qu'un médecin d'astreinte pour d'éventuelles visites.
De son côté, le centre d'accueil et de répartition libérale (Carl) de Rennes reste ouvert jusqu'à 8 heures du matin, mais son responsable, le Dr Daniel Pencole, reconnaît que « passé minuit, l'activité est minime ». A Lyon, les quatre maisons médicales existantes ouvrent de 19 heures à minuit en semaine, et de 12 heures à minuit les week-ends et jours fériés ; même chose pour celle de Saint-Etienne.
Un décalage entre les textes et la réalité que souligne Charles Descours, président de la mission ministérielle sur la permanence des soins. Il met en avant le caractère départemental de l'organisation de la permanence des soins pour qu'elle puisse s'arrêter à minuit là où cela se révèle possible et suffisant.
Quant à la récurrente question du financement, Charles Descours a également sa petite idée, et suggère que, dès 2005, « la loi de financement de la Sécurité sociale prenne le relais des Faqsv pour assurer le financement des MMG ». Mais le sénateur honoraire ajoute que, « si l'Etat doit bien évidemment assurer l'accès aux soins, les collectivités locales ont également leur place en tant que financeur ».
Quant à la permanence des soins dans son sens le plus général, tous les intervenants, y compris le Dr Patrick Bouet, du Conseil national de l'Ordre des médecins (Cnom), ont réaffirmé qu'à leurs yeux sa rémunération devait sortir du champ conventionnel, « même si, bien entendu, ajoute le Dr Bouet, les caisses sont un des partenaires ; la permanence des soins est une activité hors convention, et tous les partenaires doivent participer à son financement ».
(1) Les villes assurant par ailleurs 11,5 % de leur financement, les ARH, 4,5 %, les départements, 3,3 % et l'hôpital, 2,4 %.
« Un lieu d'accueil » bien spécifique
Voici la définition que donne la Caisse nationale d'assurance-maladie (Cnam) de la maison médicale de garde (MMG) :
C'est un lieu d'accueil physique des patients, qui lui sont adressés essentiellement par le centre de régulation libérale, pour une demande de soins non programmée. La permanence des soins est assurée par les médecins libéraux dans la MMG aux heures de fermeture des cabinets libéraux, de façon à rendre possible la continuité des soins. (...) Pour éviter toute confusion entre le recours à des soins de ville et des soins hospitaliers, les locaux de la MMG ne devront pas se confondre avec ceux d'un établissement de santé. Une seule exception à cette règle peut être envisagée : le cadre de l'hôpital local, lieu d'exercice des médecins libéraux. La MMG sera un lieu de soins différent des cabinets d'exercice habituels des médecins intervenants.
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