Les larmoiements à voies lacrymales perméables et imperméables

Publié le 04/11/2003

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REFERENCE

Rappel anatomophysiologique

- La sécrétion des larmes est assurée par la glande lacrymale principale, située à la partie supéro-externe de l'orbite, et les glandes lacrymales accessoires, situées au niveau de la conjonctive palpébrale et tarsale et du fornix supérieur. Ces dernières ont surtout un rôle dans la sécrétion lacrymale de base, alors que la glande lacrymale principale est à l'origine de la sécrétion réflexe (irritation, émotion, luminosité excessive).
- L'appareil d'excrétion des larmes est situé vers l'angle interne de l'œil. Le lac lacrymal se remplit grâce aux clignements et forme un ménisque de larmes. Celles-ci se drainent par les points lacrymaux supérieur et inférieur (dont les orifices sont tournés vers le lac), vers les canalicules supérieur et inférieur s'ouvrant dans un canalicule commun. Il pénètre ensuite dans le sac lacrymal en faisant un angle aigu - notion importante en cas de sondage - par la valve de Rosenmüller. L'espace lacrymal, poursuit le Pr A. Ducasse (Reims), est la loge périostée où le sac peut s'expandre. Puis, le système d'excrétion se prolonge par le conduit lacrymo-nasal qui peut présenter des rétrécissements. L'ouverture inférieure de ce conduit s'effectue à 30 mm de l'orifice narinaire, dans le méat inférieur par la valve de Hasner. Attention, insiste le Pr Ducasse, lors d'un geste chirurgical à ne pas oublier la présence des cellules ethmoïdales antérieures - visibles très nettement en tomodensitométrie - au niveau du méat moyen. La connaissance anatomique des parois des fosses nasales est donc essentielle pour toute chirurgie lacrymale.

Larmoiements : examen et classification

L'examen des voies lacrymales s'effectue d'abord au fauteuil et donne une idée du système lacrymal proximal. Le massage du sac recherche un reflux.
Après dilatation du méat lacrymal, le lavage et le sondage du canal lacrymo-nasal permettent de sentir d'éventuelles résistances et d'en préciser le niveau. Ce geste, pratiqué avec douceur, rend possible une classification des larmoiements, à voies lacrymales :
- perméables : normales ou sténosées, atrésiques ;
- imperméables, en sachant différencier le cas de l'adulte ou de l'enfant.
L'examen de la conjonctive est minutieux et recherche une hyperhémie, voire une sécrétion conjonctivale, une diminution de hauteur des rivières lacrymales, des signes de kératite (à l'aide d'une goutte de fluorescéine) ; il précède les tests quantitatifs de Schirmer ou du BUT (Break up Time).

Etiologies conjonctivales

Les étiologies conjonctivales le plus souvent retrouvées sont :
- l'hypertrophie caronculaire, le plus souvent idiopathique, qui peut entraîner une obstruction des méats. En effet, indique le Dr D. Schapiro (Paris), la présence de la caroncule à l'angle interne de l'œil supprime la « profondeur » du lac lacrymal et empêche ainsi l'engorgement des rivières lacrymales. L'analyse de la caroncule, notamment à la lampe à fente est donc toujours souhaitable ;
- le conjonctivochalazis, le plus souvent inflammatoire, dû notamment aux collyres contenant des conservateurs, ou aux ectropions.

Paupières

L'examen des paupières s'effectue en plusieurs étapes et recherche :
- une malposition palpébrale (ectropion ou entropion) : la clinique évalue le relâchement horizontal du bord libre palpébral, le relâchement des rétracteurs corrélé au muscle droit inférieur, l'état cutané et le tonus du muscle orbiculaire (« fermez les yeux fort »). En outre, le test de stimulation apprécie la qualité du lac lacrymal ;
- une anomalie tarso-ciliaire (trichiasis ou distichiasis) à l'origine d'une irritation cornéo-conjonctivale ;
- une pathologie du méat comme une sténose, le plus souvent inflammatoire ; la mise en place d'un clou-trou permet de reperméabiliser le méat, poursuit le Dr Schapiro.
Ainsi, l'étiologie d'un larmoiement, souvent non évidente, peut se révéler par un examen clinique bien conduit.

16es Journées universitaires d'ophtalmologie de Marseille, à l'initiative du Pr Ridings.

Dr Marie-Pierre du CREST