Les inhibiteurs calciques en prévention des AVC

EN élaborant de nouvelles recommandations, les membres du JNC et du Comité européen réunis par l'ESH** et l'ESC*** se sont donné pour tâche de mettre à la disposition des cliniciens impliqués dans la prise en charge de l'HTA les informations les plus récentes et les plus pertinentes. Elles devraient permettre d'améliorer le dépistage, la prévention et le contrôle de cette maladie qui touche un milliard de personnes à travers le monde ; ainsi que de limiter la gravité de ses complications (infarctus du myocarde, accident vasculaire cérébral, insuffisance cardiaque, atteinte rénale).
Les résultats des grands essais cliniques récemment publiés prouvent que la baisse de la pression artérielle avec les différentes classes de médicaments, notamment les diurétiques thiazidiques, les bêtabloquants, les inhibiteurs de l'enzyme de conversion, les inhibiteurs calciques, les antagonistes des récepteurs de l'angiotensine II (AAII), réduit les complications de l'hypertension artérielle.

Des profils de risque variés.

Allhat (Antihypertensive and Lipid-Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial), étude de grande envergure réalisée chez plus de 40 000 hypertendus avec des profils de risque cardio-vasculaire variés (antécédents d'AVC ou d'infarctus du myocarde, hypertrophie ventriculaire gauche, diabète de type 2, tabagisme actif, taux bas d'HDL cholestérol), a largement contribué à faire évoluer les recommandations, qu'elles soient américaines ou européennes.
Cette étude, menée pendant cinq ans, a démontré une équivalence des trois traitements étudiés (diurétique, IEC, inhibiteur calcique dérivé de la dihydropyridine) sur la prévention de la mortalité coronaire et des infarctus du myocarde non mortels, quel que soit le profil de risque de l'hypertendu.
En ce qui concerne les critères de jugement secondaires, des différences ont été observées, notamment une supériorité de l'inhibiteur calcique comparé au diurétique sur la prévention des AVC (seuil de significativité statistique non atteint).
Se fondant sur ces nouvelles données, le JNC VII propose d'utiliser les diurétiques thiazidiques dans les hypertensions non compliquées soit seuls soit associés à des médicaments d'autres classes (IEC, bêtabloquant, antagoniste calcique, AA II ). Dans les hypertensions de stade II, une association de deux médicaments s'impose : habituellement diurétique thiazidique et IEC ou AAII ou bêtabloquant ou inhibiteur calcique.

Une classification des indications.

Dans le choix de première intention, le JNC VII effectue une classification des indications spécifiques de chaque classe d'antihypertenseurs reposant sur les résultats des dernières études de morbi-mortalité. En s'appuyant en partie sur l'étude Allhat, il recommande l'utilisation des inhibiteurs calciques chez les patients diabétiques et les patients à risque coronarien élevé.
Les recommandations européennes divergent sur le choix des traitements en fonction de leurs indications spécifiques. Les inhibiteurs calciques sont préconisés chez les hypertendus âgés, les hypertendus angoreux, ou souffrant d'artérite des membres inférieurs, d'athérosclérose carotidienne, dans les hypertensions systoliques isolées et chez les femmes enceintes.
Par ailleurs, l'ESH considère également que, pour atteindre les objectifs tensionnels, l'association diurétique + inhibiteur calcique est utile chez les insuffisants rénaux.

Conférence de presse organisée par les Laboratoires Pfizer.
* Joint National Comitee on Prevention, Detection, Evaluation and Treatment of High blood Pressure.
** European Society of Hypertension.
*** European Society of Cardiology.