En 1991, l'équipe du Pr Hervé Fernandez a proposé un score préthérapeutique composé de six critères cliniques, biologiques, échographiques (voir encadré), chacun affecté d'un coefficient allant de 1 à 3. Un score < 12 permet d'envisager un traitement médical. Ce score est utilisé en France et dans d'autres pays pour sélectionner les femmes susceptibles de bénéficier de ce traitement. «De nombreux travaux internationaux ont été publiés sur les traitements médicaux de la GEU, et seules les études dans lesquelles la GEU est confirmée par échographie permettent d'évaluer le taux de succès du traitement médical», précise le Pr Hervé Fernandez.
Trois situations cliniques.
En pratique, le traitement médical a trois grandes indications :
– La première est une GEU diagnostiquée avec certitude par échographie, peu symptomatique, dont le taux d'hCG est < 5 000 mUl/ml et/ou ayant un score < 12. Dans ces conditions, le taux de succès est situé entre 85 et 90 %, taux comparable à celui du traitement chirurgical conservateur. A noter que l'évolutivité de la grossesse est appréciée en fonction des taux d'hCG et de progestérone, et non en fonction de l'âge de la grossesse, qui n'est pas un facteur suffisamment sensible.
– La deuxième concerne les GEU qui ne peuvent être localisées. Il s'agit de femmes enceintes dont le taux d'hCG est inférieur à 1 000 mUI/ml et qui stagne pendant une quinzaine de jours, alors que la grossesse ne peut être localisée ni à l'échographie ni à l'hystéroscopie. Dans cette situation, le recours à un traitement médical est préféré à une exploration par coelioscopie.
– La troisième indication concerne les localisations extra-tubaires de la GEU, à savoir les grossesses situées dans la partie interstitielle de la trompe, les grossesses cornuales, les grossesses ovariennes, les grossesses situées dans le col, voire les grossesses abdominales.
Ces localisations sont extrêmement difficiles à traiter chirurgicalement par voie endoscopique. «Plutôt qu'une laparotomie, on va proposer, au décours de la coelioscopie, de faire un traitement médical, le plus souvent par ponction directe de la GEU sous contrôle de la vue», note le Pr Fernandez.
Une des contre-indications au traitement médical par méthotrexate est la grossesse hétérotopique, c'est-à-dire une GEU (souvent cornuale) associée à une grossesse intra-utérine évolutive. L'utilisation du chlorure de potassium (Kcl) permet de faire une interruption sélective de la GEU (même technique que celle des réductions embryonnaires).
Le traitement médical par méthotrexate comporte de une à quatre injections ; la dose utilisée est soit 1 mg/kg de poids, soit 50 mg/m2 de surface corporelle, que ce soit par voie intramusculaire ou par ponction directe. Dans la majorité des cas, les femmes reçoivent une ou deux injections. La seconde injection se fait habituellement 48 à 96 heures après la première, les troisième ou quatrième injections ne sont que des injections de rattrapage, indiquées si la régression du taux d'hCG n'est pas suffisante.
La surveillance.
Mais il faut savoir que au cours de la semaine suivant la première injection, le taux d'hCG initial augmente de 50 %, puis régresse. Le retour à un taux d'hCG normal après un traitement médical est d'environ de 30 jours.
En outre, il existe un décalage important entre la régression du taux d'hCG et la régression de l'image échographique de la GEU, la résorption de l'hématosalpinx étant lente. Si bien qu'une surveillance échographique régulière n'est généralement pas indiquée. La seule indication de l'échographie dans la surveillance d'une patiente traitée par méthotrexate est l'apparition de douleurs pelviennes dans les jours ou semaines qui suivent le début du traitement médical afin de déceler une croissance de l'hématosalpinx ou l'apparition d'une fissuration.
Cependant, dans les suites immédiates du traitement, entre 15 et 20 % des patientes consultent pour une douleur. Cette douleur traduit un phénomène de nécrose liée au méthotrexate ; elle n'est due à une fissuration ou à une rupture que dans moins d'un cas sur dix.
Les complications graves sont rares. Le taux de rupture n'excède pas 2 à 3 %. Le risque lié au méthotrexate est faible (95 % des patientes reçoivent deux doses maximales) ; les effets secondaires sont des stomatites passagères, des leucopénies et des augmentations des transaminases transitoires, exceptionnellement des alopécies ou des troubles pulmonaires. Le traitement médical par méthrotrexate ne retentit pas sur la fertilité.
(1) D'après un entretien avec le Pr Hervé Fernandez (service de gynécologie-obstétrique, hôpital Antoine-Béclère, Clamart).
Les six critères
Age gestationnel (jours d'aménorrhée)
Taux d'hCG (mUl/ml)
Taux de progestérone (ng/ml)
Douleurs abdominales.
Hématosalpinx (cm)
Hémopéritoine (ml)
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