Les indications de l'os vascularisé?

CONGRES HEBDO

La nécessité d'utiliser de l'os vascularisé pour permettre la consolidation de fracture ou pour combler des pertes de substance a toujours été une préoccupation majeure des chirurgiens orthopédistes.Le développement depuis une vingtaine d'années de la microchirurgie a permis le transfert libre de fragments osseux, plus particulièrement du péroné, avec rétablissement immédiat de la vascularisation par microanastomose des pédicules nourriciers.
Les travaux expérimentaux ont montré que le transfert osseux libre vascularisé consolide plus rapidement et se remodèle plus vite que l'os avasculaire. La microcirculation artérielle osseuse est maintenue intacte après les anastomoses pédiculaires. L'architecture du cortex est préservée et le remodelage progresse rapidement le long des canaux haversiens.
Ce transfert osseux a été appliqué dans de nombreuses indications :
• Les pertes de substance traumatiques des os longs, notamment le fémur et le tibia. Il s'agit en générale des situations les plus difficiles avec perte de substance osseuse de plusieurs centimètres, contusion ou nécrose importante des parties molles, infection...
Le transfert osseux vascularisé exceptionnellement réalisé en urgence, est habituellement utilisé au stade de séquelle lorsque les autres moyens ont échoué. Les séries présentées donnent un taux de consolidation de 72 % per primant à six mois et de 92 % à dix-huit mois après une nouvelle intervention pour complément de greffe spongieuse. Les échecs sont le fait des cas septiques avec parties molles particulièrement délabrées.
•  Les nécroses idiopathiques de la tête fémorale ont donné lieu, depuis 1978, à des tentatives de reconstruction de la tête nécrosée par greffon osseux péronier vascularisé. L'étude de 68 cas avec un recul moyen de dix-huit ans donne 62 % de bons résultats pour l'ensemble de la série, mais 80 % de bons résultats lorsqu'il s'agit de malades jeunes.
•  Les pseudarthroses congénitales de jambe ou d'avant-bras constituent une malformation sévère avec raccourcissement et déformation du membre. La présence d'une dystrophie osseuse rend souvent aléatoire l'utilisation des greffes classiques et les échecs répétés ont pu conduire à l'amputation.L'utilisation du transfert libre de péroné vascularisé permet de reconstituer la longueur de l'os et d'obtenir une consolidation qui peut conduire à la reconstitution d'un os normal. Dans la série présentée, 58 % des cas ont pu guérir en une seule opération avec une durée moyenne de cinq mois, 85 % des cas ont finalement consolidé après une ou deux interventions par greffe de complément.
•  Les transferts de zone de croissance constituent un des intérêts majeurs de l'os vascularisé. Les transplants utilisés sont la tête du péroné ou la crête iliaque avec leurs pédicules. Les indications intéressent essentiellement les pertes de substances métaphysaires et les séquelles posttraumatiques de lésion des cartilages de croissance. Les expériences sont encore limitées mais sont encourageantes.
•  Les reconstructions après résection tumorale des os longs font largement appel à l'os vascularisé. Dans les tumeurs bénignes de grand volume (kyste osseux, dysplasie fibreuse), l'application est en général simple et efficace. Dans les tumeurs malignes, les traitements adjuvants, notamment la radiothérapie, peuvent rendre le geste plus aléatoire. Un taux de 67 % de consolidation primaire sans geste adjuvant est néanmoins rapporté.

D'après une table ronde avec les Prs et Drs P. Murray, M.Wood (Rochester, USA), M. Ceruso, M. Innocenti (Florence, Italie), Y. Tropet, C. Jeunet, Ph. Vichard (Besançon, France), A. Gilbert, H. Judet, Ch. Mathoulin (Paris, France).