«L'ARTHROPLASTIE discale est une chirurgie efficace dont le recul approche près de vingt ans, rapporte aujourd'hui aux Entretiens de Bichat une équipe d'orthopédistes* de l'hôpital de la Pitié-Salpêtrière (Paris)… L'obtention d'un bon résultat repose avant tout sur une bonne indication.» Et ce sont les progrès de l'imagerie, de l'IRM en particulier, qui ont permis (et permettent) de sélectionner les patients les plus à même de répondre à la pose d'une prothèse discale lombaire, soit moins de 10 % des cas.
Au premier rang se place l'IRM.
La sélection des patients se fonde en priorité sur un critère : l'échec du traitement médical des lombalgies chroniques. Comme l'examen clinique se montre peu spécifique, il ne permet pas de poser l'indication chirurgicale qui dépend des données des examens complémentaires, au premier rang desquels se place l'IRM.
Elle quantifie le degré… et le type de dégénérescence discale», insistent les auteurs. L'IRM permet également de préciser les éventuelles contre-indications. Le critère de bon pronostic est l'existence d'un signal de type Modic 1. Son absence justifie la prescription d'une discographie, qui va tenter d'affirmer la responsabilité d'un disque de signal pathologique dans la lombalgie.
Des clichés standards sont également nécessaires afin d'éliminer des contre-indications (scoliose, spondylolisthésis, séquelles de fractures…) et d'analyser l'équilibre sagittal. Une ostéodensitométrie peut se révéler utile en cas de suspicion d'ostéoporose qui expose à «l'impaction et la migration de l'implant».
Ce bilan sélectionne un patient de moins de 60 ans, atteint d'une lombalgie discogénique, chronique, invalidante ayant résisté au traitement médical ou porteur d'une discopathie postdiscectomie entraînant des douleurs chroniques. Un seul disque lombaire ou lombosacré doit être symptomatique. Il ne doit pas exister d'arthrose articulaire postérieure.
Une telle chirurgie requiert un opérateur rompu aux abords antérieurs rétropéritonéaux et à la chirurgie mini-invasive. Malgré cela, des complications demeurent possibles. L'intervention peut occasionner des lésions vasculaires, nerveuses ou une fracture de corps vertébral. L'implant peut également desceller ou migrer, se fracturer ou s'user. Les études chiffrent à 5-10 % les taux de complications et de réinterventions.
Chez ces patients, la chirurgie connaît trois types d'objectifs. Tout d'abord, soulager les douleurs chroniques ; ensuite, restaurer des mouvements vertébraux proches du physiologique ; enfin, sur le long terme, prévenir ou retarder la dégénérescence des segments adjacents.
* H. Pascal-Moussellard, J.-Y. Lazennec, M.-A. Rousseau, Y. Catonné.
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