Les indications actuelles des prothèses totales de genou

REFERENCE

Généralités

Le design des pièces offre une stabilité intrinsèque destinée à compenser les insuffisances ligamentaires (conservation ou non du pivot central). Ces pièces se déclinent en différentes tailles adaptées aux épiphyses par des coupes osseuses guidées sur gabarits. La fixation à l'os est le plus souvent assurée par du ciment (polyméthyl méthacrylate) ou par un effet de surface sur le métal recouvert ou non d'hydroxy-apatite comme pour les prothèses de hanche. La rotule est en générale « resurfacée » par un implant rotulien spécifique en polyéthylène : l'absence de resurfaçage rotulien est une option viable apparemment équivalente pour certains auteurs.

Performances

De nombreux implants existent sur le marché et ont des performances équivalentes. Les modèles contraints sont destinés aux instabilités des grandes destructions ligamentaires, ou à la chirurgie de reprise. Un genou prothésé n'offre cependant pas encore les performances d'un genou normal chez un adulte jeune. Que peut-on promettre aux opérés ? Hors complications spécifiques, l'indolence est acquise dans la plupart des cas (> 80 %), une flexion au-delà de 100°, un périmètre de marche indolore de plusieurs centaines de mètres à quelques kilomètres et un genou stable. Ces performances satisfont les patients âgés arthrosiques, mais ne répondent pas à l'évidence aux demandes d'un patient très jeune désireux de mener une vie active, sans parler d'activité sportive. Par ailleurs, si la « survie » des implants (tenue dans le temps) est très satisfaisante, les pièces prothétiques restent soumises à long terme aux lois de l'usure et à leurs conséquences cliniques (descellement).

Indications actuelles

Les indications actuelles pour un implant de première intention sont centrées autour de la destruction des surfaces articulaires quelle qu'en soit la cause, avec ou sans déformation, ayant un retentissement fonctionnel suffisant en terme de douleur (quotidienne, invalidante), de limitation du périmètre de marche (inférieur à quelques centaines de mètres), de limitation de la flexion, chez un patient averti des limitations actuelles des implants. Plus l'écart entre les performances fonctionnelles postopératoires et la symptomatologie initiale est positif, plus grande est la satisfaction du patient. Un genou très dégradé, douloureux, ne permettant qu'un périmètre de marche de quelques mètres sera très amélioré par l'arthroplastie. Il est important de sélectionner les indications afin de pouvoir offrir aux opérés, selon leur demande fonctionnelle, une amélioration significative qui justifie les risques de la mise en place d'une prothèse.

Trois grandes familles

On distingue trois grandes familles de prothèses du genou parmi les plus utilisées :
- Implants à stabilité antéro-postérieure ou prothèses dites postéro-stabilisées.
Ces prothèses sont munies d'une came tibiale centrale et d'un carter fémoral concordant, dont l'objet est de contrôler le recul du plateau tibial lors de la flexion et d'éviter la constitution d'un tiroir postérieur préjudiciable à l'amplitude en flexion du fait du sacrifice des ligaments croisés (LCA + LCP). Ce sont des implants qui ont des durées de survie importantes et donc une excellente tenue au descellement, contrairement aux inquiétudes initiales. Leur principal défaut résulte du volume du carter fémoral qui nécessite une résection osseuse un peu importante et fait craindre un moindre stock osseux en cas de reprise. Certaines prothèses obtiennent une stabilité antéro-postérieure par un dessin plus congruent avec, notamment, une élévation antérieure plus importante du plateau de polyéthylène ou un « troisième condyle ». - Prothèses conservant le ligament croisé postérieur. Le ligament croisé antérieur est habituellement rompu ou dégradé dans les conditions pathologiques qui font poser une prothèse totale de genou. Ce n'est pas le cas du ligament croisé postérieur qui est habituellement respecté et fonctionnel. Ces implants, autorisant moins de souplesse dans la pose mais dont on attendait de meilleurs résultats fonctionnels particulièrement en amplitude de flexion, ont déçu car, avec le recul, ces avantages n'apparaissent pas clairement. De plus, personne ne sait ce qui se passe vraiment si, d'aventure, le ligament conservé venait à se rompre laissant en place une prothèse très peu contrainte.
- Prothèse à plateau mobile.
Hors les problèmes de stabilité antéro-postérieure évoqués ci-dessus, la plus ou moins grande congruence entre le plateau tibial et le bouclier fémoral laisse peu de place à la restauration de la rotation tibiale automatique en flexion. Afin de proposer un implant plus physiologique, on a développé des prothèses qui ont un degré de mobilité en rotation tibiale entre le plateau de polyéthylène et l'embase tibiale métallique. Ces implants sont en pleine évolution. En revanche, il est fort possible que la liberté apportée dans le positionnement final en rotation du tibia sous le genou permette surtout de pardonner des erreurs de positionnement des implants en rotation qui étaient peut-être la cause de certains mauvais résultats fonctionnels observés auparavant.
Il n'y a pas d'argument à ce jour pour démontrer la supériorité d'un de ces types d'implant du point de vue tant fonctionnel que du résultat sur l'usure du polyéthylène

Les autres implants à contrainte élevée

Les autres implants à contrainte élevée sont réservés aux reconstructions des grandes déformations ou instabilité de genou, à la chirurgie tumorale et à la chirurgie de reprise.
Les implants contraints assurent, en cas de destruction ligamentaire des formations latérales, une stabilité en valgus-varus avec un système de plateau hypercongruent et de quille centrale, soit à l'extrême un système de charnière avec un axe solidarisant les deux pièces : ces prothèses ne permettent donc que la flexion-extension autour d'un axe fixe et une déambulation bien éloignée du pas physiologique. Elles autorisent la reconstruction de genoux très dégradés avec des aspirations fonctionnelles limitées.

Conclusion

Les prothèses totales de genou ont maintenant une longévité satisfaisante, identique aux prothèses de hanche. Elles ont des performances qui autorisent une vie quotidienne normale, avec des ambitions fonctionnelles modestes. Il faut proposer une telle intervention à des patients qui ont un retentissement fonctionnel invalidant par rapport à leur besoin quotidien. Ils doivent être avertis des risques et des bénéfices qu'il peuvent attendre de l'intervention.