LE BCG est un vaccin vivant utilisant une souche de bacille tuberculeux bovin atténué. La souche actuellement utilisée est sensible à l'isoniazide et à la rifampicine.
La méthode de vaccination chez les jeunes enfants consiste à injecter 0,05 ml de vaccin strictement en intradermique avant l'âge de 1 an (0,1 ml après).
Une bonne technique permet d'éviter les incidents dermatologiques du BCG : respect de la dose, utilisation d'une aiguille courte et biseautée, pour ne pas injecter trop profondément le vaccin. On se rappelle que le BCG est contre-indiqué chez un sujet immunodéprimé.
Il existe des réactions dermatologiques normales : la présence d'une papule rouge qui régresse dans 98 % des cas dans les deux mois ; on a rarement une « réaction lupoïde » (la papule se transforme en nodule avec un centre jaunâtre à la vitropression) ; elle est considérée comme normale si elle ne s'étend pas et régresse en huit semaines.
Les incidents locaux
– Nodule abcédé : le nodule grossit et comporte une fluctuation locale, contenant un pus sérogranuleux. Une injection locale de Rimifon facilite la régression. En l'absence de traitement, le nodule se fistulise à la peau et laisse en place une ulcération.
– Ulcération du BCG : elle survient par fistulisation du nodule. Nodule et ulcération s'accompagnent d'une adénopathie.
– Le lupus sur BCG : le lupus réalise une plaque papulo-nodulaire dont la surface est lisse ou squameuse, la consistance est molle, la bordure est bien limitée. Une coloration chamois apparaît soit spontanément, soit après vitropression à travers une goutte de vaseline. De dimension variable – de 2 cm2 à 120 cm2 –, le lupus sur BCG dépasse toujours largement la zone du vaccin.
Il peut survenir dans la zone d'injection (à partir de la réaction lupoïde qui persiste et s'étend), sur une fistule de BCG, autour de l'ulcère à BCG, voire sur une adénopathie fistulisée. Le lupus sur BCG devient pathologique lorsque la papule s'étend et continue d'évoluer au-delà de huit semaines. Parfois, il apparaît après un intervalle libre plus ou moins long, mais qui peut durer jusqu'à un an et demi, de telle sorte que le lien avec le BCG peut être négligé.
Le lupus sur BCG s'étend par la périphérie tandis que le centre devient ulcéreux ou atrophique. Le diagnostic est vérifié par étude biopsique. Lorsque le BCG est au centre de la lésion, la biopsie ne retrouve des bacilles acido-alcoolorésistants que dans 30 % des cas. A long terme, une cicatrice peut être le siège de complications (phénomène de Koebner ou apparition d'une lésion en peau saine à l'endroit d'un traumatisme mécanique ou physique). Au cours d'une maladie de Kawasaki, une reviviscence inflammatoire sur un site de BCG est possible.
Sous traitement par l'isoniazide, le placard lupique se décolore, s'aplatit et la lésion est remplacée par une cicatrice atrophique, inesthétique et définitive.
Les incidents régionaux
– Une adénopathie dans la zone de drainage est toujours recherchée dans la surveillance clinique d'un BCG. L'adénopathie fait partie des suites normales du BCG. Elle est constante au cours d'un incident local du BCG.
Au cours d'un lupus sur BCG, une adénite est présente dans 50 % des cas.
L'adénite fistulisée survient après l'apparition d'une fluctuation ganglionnaire et de l'adhérence à la peau.
La fistulisation est rare (1/1 000 vaccinations), surtout chez le nourrisson. Elle se voit plus souvent au cours d'une complication locale du BCG. Un traitement par isoniazide, en local et par voie générale, peut se discuter.
Communication de M. Larrègue (hôpital Trousseau, Paris) et J.-M. Bressieux (CHR de Troyes) aux Entretiens de Bichat.
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