LE PARI de formes évitant l'injection a été quasiment gagné avec une insuline diffusée en spray aérosol et commercialisée par les Laboratoires Pfizer (Exubera). «Cette forme avait obtenu une AMM aux États-Unis et en Europe mais, curieusement, explique Jean-Louis Schlienger, le laboratoire a fait marche arrière et l'a retiré du marché non pas en raison d'effets secondaires, mais parce qu'il a constaté que le marché était trop étroit. Le fait est qu'il y a eu un frein considérable des organismes de santé américains qui estimaient que cette nouvelle forme était trop coûteuse par rapport aux formes classiques.»
Cela étant, ce système de spray aérosol est loin d'être une alternative idéale. Il est complexe et contraignant. L'embout est volumineux, la technique d'aspiration pas évidente. Les bronchites sont un obstacle à la diffusion de l'insuline, il n'y a pas de garantie sur l'absence d'interaction entre l'alvéole et ce peptide ; en outre, cette voie d'administration est plus immunogène (augmentation du nombre d'anticorps anti-insuline). De plus, les hypoglycémies seraient plus sévères et le VEMS diminuerait. D'autres firmes continuent néanmoins à développer cette forme.
Parmi les autres modes de diffusion en développement, l'innovation la plus avancée est la forme orale utilisant le procédé des nanocapsules. Des gouttes d'insuline sont contenues dans un enrobage (polymère d'acrylate) emballé dans un système colloïdal qui véhicule le tout jusqu'à l'intestin (essai de phase II). Les résultats actuels montrent une absorption inconstante de l'insuline, une dégradation à un endroit aléatoire et un problème de stabilité physicochimique non résolu pour l'instant.
Plus futuriste, le gel intranasal est expérimenté, mais, là encore, l'absorption est variable, la biodisponibilité mauvaise, la dégradation de l'insuline inconstante et l'immunogénicité majorée.
Et, enfin, loin derrière, les insulines transdermiques avec des patchs sont en début de développement tout comme les gouttes intraoculaires, les suppositoires et les ovules gynécologiques.
Stylos injecteurs, aiguilles microfines.
«En fait, Il n'y a pas photo, déclare sans détour ce spécialiste ; les immenses progrès de l'insulinothérapie résident avant tout dans les formes injectables.»
On dispose de stylos injecteurs d'insuline, extrêmement commodes à manipuler. On peut les utiliser dans n'importe quelle situation, sans forcément s'isoler. Les aiguilles sont microfines, à usage unique, et l'injection est quasi indolore. Les insulines ont aussi beaucoup évolué. Elles sont plus stables à la température extérieure.
«Actuellement, nous profitons d'une nouvelle dynamique grâce aux analogues de l'insuline, formes “modifiées” de l'insuline humaine conventionnelle. Elles ont des caractéristiques pharmacocinétique, et de biodisponibilité plus favorables et entraînent moins d'hypoglycémie. Elles miment la fonction pancréatique endogène. Cette maîtrise de l'insulinothérapie est encore accentuée par une nouvelle utilisation appelée insulinothérapie fonctionnelle (injections adaptées à la quantité d'hydrates de carbone ingérée) », conclut le diabétologue.
* Service de médecine interne et nutrition de l'hôpital Hautepierre, CHU Strasbourg.
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