Déjà quarante-trois ans depuis la découverte du premier inhibiteur de l'enzyme de conversion et cette classe thérapeutique reste plus que jamais d'actualité. De multiples études cliniques démontrent leur efficacité dans de nombreuses indications.
DEPUIS une vingtaine d'années, les grands essais menés avec les inhibiteurs de l'enzyme de conversion (IEC) se succèdent, démontrant la diminution de la mortalité à tous les stades de la pathologie cardio-vasculaire : dans l'insuffisance cardiaque de stade IV (étude CONSENSUS I en 1987), dans l'insuffisance cardiaque de stade II-III (SOLVD, notamment), dans la dysfonction ventriculaire gauche asymptomatique (SAVE, AIRE, TRACE…), à la phase aiguë de l'infarctus (GISSI-3, SMILE, ISIS-4, CCS-1…), dans la maladie coronaire stable (HOPE et EUROPA où le perindopril, à la posologie de 8 mg/j, diminue de la mortalité cardio-vasculaire de 20 %), et enfin dans l'hypertension artérielle. «Sans oublier, l'étude la plus récente, ONTARGET, qui montre que le telmisartan n'est pas inférieur au ramipril chez des patients à haut niveau de risque cardio-vasculaire et, surtout, qu'il n'y a aucun avantage à les associer», a souligné le Dr François Diévart (Dunkerque). «Les IEC restent le traitement de première intention à tous les stades. En cas de mauvaise tolérance, les antagonistes des récepteurs de l'angiotensine II sont utilisés en deuxième intention.»
Les IEC sont recommandés dans la prise en charge des syndromes coronariens aigus. Mais les prescriptions évoluent avec le temps, et s'éloignent des recommandations, ainsi que l'observance des patients, comme le montrent différents registres (REACH) ou études (EUROASPIRE, INTERHEART…). «En France, le registre franc-comtois des syndromes coronariens aigus montre que les IEC sont prescrits à la sortie de l'hôpital dans 80% des cas, mais, à un an, on constate une chute de moitié de leur prescription», a fait remarquer le Pr François Schiele (Besançon).
Effet préventif du perindopril dans la myopathie de Duchenne.
Moins connue est l'action d'un IEC, le perindopril, dans la prévention de l'apparition de l'insuffisance cardiaque dans la myopathie de Duchenne.
Une étude de suivi à cinq ans, puis à 10 ans, réalisée par le Pr Denis Duboc (hôpital Cochin, Paris) a été menée chez des enfants de plus de 10 ans qui avaient une fraction d'éjection ventriculaire gauche préservée, afin de tester l'effet du perindopril sur le pronostic cardiologique et vital. Les résultats montrent que le perindopril a des effets bénéfiques à long terme et prévient ou ralentit la survenue d'une dysfonction ventriculaire gauche. Parallèlement, le taux de survie est meilleur chez les enfants traités par le perindopril, qui est désormais recommandé dans cette situation. Une étude chez des enfants de 5 ans va bientôt commencer pour vérifier si le perindopril, instauré très tôt, avant le début de la fibrose, pourrait préserver davantage la fonction musculaire.
D'après les communications des Prs Denis Duboc (Paris) et François Schiele (Besançon) et du Dr François Diévart (Dunkerque) lors d'un déjeuner-débat à l'occasion du 24e Salon Consensus Cardio et Pratique.
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