American Diabete Association 22-26 juin 2001 Philadelphie

Les glinides : les hypoglycémiants d'avant les repas

Publié le 27/09/2001

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CONGRES HEBDO

Le repaglinide est actuellement commercialisé en France et le nateglinide devrait l'être prochainement. Ces molécules de structure chimique différente agissent en bloquant les canaux potassiques ATP-sensibles de la cellule bêta du pancréas. Cela se traduit par une stimulation précoce et intense de l'insulinosécrétion qui est de courte durée. L'avantage est de pouvoir être donné juste avant le repas, d'induire l'insulinosécrétion nécessaire au moment du repas avec moins d'hyperinsulinisme résiduel en postprandial. On retrouverait ainsi un mimétisme de la physiologie, un peu à l'image de ce que peuvent faire les analogues de l'insuline dans le diabète de type 1.

L'efficacité hypoglycémiante des glinides a été prouvée contre placebo. Elle est plus importante chez des patients jamais traités (- 1,37 % de baisse d'hémoglobine glyquée avec le repaglinide dans l'étude de Gerstein) par rapport aux patients déjà traités par d'autres hypoglycémiants (- 0,85 %). Dans une étude réalisée avec le repaglinide, chez des patients musulmans durant la période du ramadan, la baisse des fructosamines témoins de l'équilibre glycémique des dernières semaines est de 3,8 %.
Le risque d'hypoglycémie existe avec les glinides mais selon les études présentées à l'ADA, est faible, proche de 2,8 % à 5,3 % selon les dosages utilisés (Hershon).
Le nateglinide et les repaglinide peuvent être utilisés chez des patients insuffisants rénaux. Dans une étude menée chez 281 patients diabétiques de type 2, dont 151 avec une fonction normale et 64 avec une insuffisance rénale, Hasslacher montre une efficacité comparable quels que soient l'état rénal, sur l'hémoglobine glyquée, la glycémie à jeun, le cholestérol total, le HDL-C ou les triglycérides. Les insuffisants rénaux les plus sévères nécessitent des doses légèrement plus faibles. Dans une étude menée avec le nateglinide chez les patients insuffisants rénaux, on observe la même sécurité d'emploi.
Sur les autres paramètres métaboliques, les glinides n'ont pas d'effet particulier. Une étude (MINE) montre un effet hypotriglycéridémiant du nateglinide chez des rats insulinorésistants. Les glinides ont tendance à augmenter le poids de l'ordre de 0,5 à 1 kg après six mois de traitement.
L'association d'un glinide à un insulinosensibilisateur comme la rosiglitazone ou la pioglitazone s'accompagne d'un effet synergique. C'est le cas avec le repaglinide et la rosiglitazone. Avec le Repaglinide seul, chez les patients suivis pendant vingt-quatre semaines, la baisse d'hémoglobine glyquée observée est de 0,25 %, elle est de 0,41 % avec la rosiglitazone et de 1,3 % chez les patients ayant l'association. Dans une autre étude (Jovanovic) menée avec le repaglinide et la pioglitazone, la baisse d'hémoglobine glyquée est de 1,7 % lorsque les deux traitements sont utilisés ensemble, alors qu'elle n'est que de 0,15 % pour le repaglinide seul et de + 0,25 % pour la pioglitazone.

Glinides et insuline

Les glinides peuvent être associés à l'insuline. La prochaine mise sur le marché d'un analogue retard de l'insuline permettra de réaliser des schémas associant une injection quotidienne d'insuline retard (action pendant 24 heures) associée avant chaque repas à un glinide qui stimulera la production résiduelle d'insuline endogène.
Le nateglinide a été associé chez des patients traités par insuline intermédiaire avec une ou deux injections par jour. Chez ces patients, le nateglinide pris avant les repas améliore l'équilibre de tous les patients qui ont une insulinosécrétion résiduelle. Leur hémoglobine glyquée passe de 9,1 à 8 % avec une faible amélioration de la glycémie à jeun qui passe de 5,1 à 4,9 mmol, mais surtout une réduction des excursions glycémiques postprandiales qui diminuent de 11,8 à 9,9 mmol/l. Il n'y a pas plus d'hypoglycémie chez ces patients.

Moins d'hypoglycémies sévères

Les glinides constituent donc une classe thérapeutique à utiliser chez des patients ayant des glycémies postprandiales élevées. Ils réduisent le risque d'hypoglycémies sévères mais pas le nombre d'hypoglycémies et doivent donc être utilisés avec précaution comme tous les agents insulinosécrétagogues. Leur métabolisme leur confère une grande sécurité en cas d'altération rénale.

D'après les communications de C. Hasslacher, H. Gerstein (Canada), P. Raskin (Dallas), L. Jovanovic (Santa Barbara), M. Endong, T. Ishii, T. Fujita (Osaka), T. Mine (Kawasaki), K. Herson (Etats-Unis).

Le Quotidien du Mdecin