Le traitement « agressif » de la dyslipidémie observée au cours du diabète de type 2 peut diminuer le risque de pathologie cardio-vasculaire. Le profil biologique le plus fréquemment rencontré, au cours de cette pathologie, est l'augmentation du taux de triglycérides et la diminution de la concentration du HDL cholestérol. En revanche, la concentration du LDL cholestérol n'est habituellement pas différente de celle des sujets non diabétiques. Toutefois, les particules LDL sont plus denses et de plus petite taille, ce qui les rend plus athérogènes, même si la concentration absolue de LDL cholestérol n'est pas élevée. De plus, comme chez les non-diabétiques, l'insulinorésistance, l'hyperglycémie, les anomalies de la fonction rénale, l'hypothyroïdie et les anomalies génétiques de la fonction lipidique contribuent à l'aggravation de cette dyslipidémie, ce qui fait qu'on observe parfois des hypertriglycéridémies très élevées.
Les études cliniques menées sur les marqueurs de risque cardio-vasculaire apportent des éléments relativement contradictoires. D'aucunes, comme MRFIT, ont montré que la concentration totale de cholestérol, le tabagisme et la pression artérielle étaient corrélés au risque cardio-vasculaire chez les diabétiques de type 2. Au cours de l'UKPDS, c'est la baisse du HDL cholestérol et l'augmentation du LDL cholestérol qui apparaissent comme facteurs prédictifs des pathologies cardio-vasculaires. Alors que dans les études d'observation, seule la concentration de HDL cholestérol apparaît la plus corrélée au risque cardio-vasculaire ; viennent ensuite le taux de triglycérides et le taux de cholestérol total.
Trop d'analyses en sous-groupes
Aucune étude clinique n'a été menée de façon spécifique sur le risque cardio-vasculaire des sujets diabétiques. Toutes les analyses ont été menées en sous-groupes. Ce fut le cas pour des études 4S, CARE, Helsinki Heart Study et plus récemment VA-HIT. Dans cette dernière, l'administration d'un fibrate, le gemfibrosil, décroît de 24 % le risque cardio-vasculaire chez les diabétiques ayant des antécédents de cette nature.
Les recommandations du NECP (National Education Cholesterol Program) et de l'ADA (American Diabetes Association) insistent sur la nécessité d'un traitement nutritionnel, voire pharmacologique, et sur la nécessité de pratiquer un exercice physique. Selon ces recommandations, les efforts nutritionnels réduisent au mieux de 25 mg/dl le taux de LDL cholestérol. Lorsque celui-ci dépasse de 25 mg/dl l'objectif souhaité, il est préférable d'instaurer un traitement pharmacologique.
Les cibles biologiques
Dans la mesure où la glycémie change souvent au cours de la maladie diabétique et qu'elle influe sur les lipoprotéines, les concentrations de LDL C, de HDL C et de cholestérol total doivent être dosées au moins une fois par an, excepté si le seuil le plus bas est atteint, auquel cas, un dosage tous les deux ans suffit.
Les recommandations établies par le NCEP (Programme national d'éducation sur le cholestérol) ciblent un taux de LD C inférieur à 100 mg/dl (2,60 mmol), un taux de HDL C supérieur à 45 mg/dl et un taux de triglycérides inférieur à 200 mg/dl. Les objectifs diffèrent en fonction de l'existence ou non d'une pathologie cardio-vasculaire avérée.
Chez les patients sans diabète, sans antécédents cardio-vasculaires, l'objectif est d'atteindre un taux de LDL C inférieur à 100 mg/dl. Le traitement pharmacologique débute dès que ce taux atteint 130 mg/dl. Entre 100 et 129 mg/dl, plusieurs options sont possibles qui vont de l'accentuation des efforts diététiques jusqu'à la prescription d'une statine. Lorsque le taux de HDL C est inférieur à 40 mg/dl, l'utilisation d'un fibrate est recommandé.
D'après « Management of Dyslipidemia in Adults With Diabetes », Diabetes Care, janvier 2001 et un symposium du Groupe Fournier
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