LA FREQUENCE de la thrombose est en augmentation en pédiatrie. Les défauts congénitaux de protéine C, de protéine S et d'antithrombine sont des facteurs de risque connus de thromboembolie récurrente chez les enfants. On estime que la thromboembolie idiopathique est porteuse du même risque de récurrence chez l'enfant et chez l'adulte.
Neil Goldenberg et coll. (Denver, Colorado) se sont intéressés aux facteurs qui pourraient prédire, chez les enfants, les risques de récurrence et de séquelles à long terme.
Comme élément de comparaison, on sait qu'au bout de cinq ans chez l'adulte le taux de récurrence d'une thromboembolie est de 25 % et celui de syndrome post-thrombotique est de 28 %. Chez l'enfant, les évaluations indiquent des chiffres respectivement de 8 à 11 % et de 12 à 70 % pour des suivis sur 2 à 3 ans.
En outre, il a été montré que chez l'adulte des niveaux de facteur VIII supérieurs au 90e percentile trois mois après la fin du traitement anticoagulant, pour un premier épisode thromboembolique, multiplient le risque de récurrence pratiquement par 7 ; et que des taux de D-dimères supérieurs à 500 ng/ml à trois mois doublent ce risque.
Goldenberg et coll. ont recherché en pédiatrie les informations que l'on pourrait déduire des taux de facteur VIII et de D-dimères au moment du diagnostic et au bout de trois et six mois de traitement anticoagulant.
Warfarine ou Hbpm pendant 3 à 6 mois.
Entre 1998 et 2003, ces deux paramètres ont été enregistrés chez 144 enfants ayant eu une confirmation radiologique d'un premier événement thrombotique aigu. Ils ont été suivis pendant 5 ans, au terme desquels les données concernant 82 enfants ont pu être analysées. Tous les jeunes patients ont été traités par héparine et ensuite par warfarine ou bien par Hbpm pendant un minimum de 3 à 6 mois, selon les recommandations en vigueur.
Les diagnostics étaient : thrombose veineuse profonde avec ou sans embolie pulmonaire simultanée (63 %), embolie pulmonaire isolée (5 %), thrombose sinoveineuse (18 %), thrombose veineuse rénale (6 %) et accident ischémique artériel (10 %)
« Des taux élevés de facteur VIII, de D-dimères ou des deux au moment du diagnostic sont hautement prédictifs d'une issue péjorative : odds ratio de 6,1, p < 0,008 ; tout comme la persistance d'une des deux anomalies de laboratoire à trois et à six mois : odds ratio de 4,7, p = 0,002. », indique la conclusion.
La fréquence d'une thrombose persistante est plus élevée chez les enfants dont les taux initiaux de facteur VIII et de D-dimères sont élevés au départ, comparativement à ceux chez qui ces facteurs étaient normaux (49 % versus 11 %, p < 0,0001) ; la fréquence d'un syndrome post-thrombotique n'est pas significativement différente entre les deux groupes (p = 0,07). Et « l'association d'un niveau de facteur VIII supérieur à 150 UI/dl et de D-dimères au-dessus de 500 ng/ml au moment du diagnostic présente une spécificité de 91 % pour une évolution péjorative ; après trois à six mois, la spécificité est de 88 % ». L'incidence cumulée d'une évolution défavorable est de 51 % pendant le suivi moyen de 12 mois.
La thrombose veineuse profonde est plus fréquente chez les enfants dont les valeurs de laboratoire étaient élevées lors du diagnostic et les accidents artériels ischémiques étaient plus fréquents lorsque les chiffres n'étaient pas initialement élevés, mais les différences ne sont pas significatives, note-t-on.
De la même façon, ni le genre ni l'âge moyen des groupes n'a semblé avoir d'influence.
« New England Journal of Medicine », 9 septembre 2004, vol. 351, n° 11, pp. 1081-1089 ; commentaire, pp. 1051-52.
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