Les facteurs de risque thrombo-emboliques de la fibrillation auriculaire

L'élévation du taux plasmatique d'homocystéine est associée à une augmentation des accidents vasculaires cérébraux. L'objectif du travail de D. Poli (Florence, Italie) était de déterminer si l'hyperhoméocystéinémie favorise les AVC chez les patients porteurs d'une fibrillation auriculaire (FA). L'auteur a comparé l'homocystéinémie de patients en FA ayant déjà fait un AVC (144 sujets, âgés de 74 ans en moyenne), de patients en FA sans antécédents de complications (103 sujets âgés de 72 ans en moyenne) et d'une population témoin (200 sujets sains).
Ce travail a montré que les patients ayant une FA et des antécédents d'AVC avaient une homocystéinémie significativement plus élevée que ceux avec une FA indemnes d'antécédents (p < 0,0001). Soixante pour cent des patients du premier groupe, 44,6 % de ceux du second groupe et 10 % des témoins avaient une concentration d'homocystéine supérieure à la normale. Après ajustement en fonction de l'âge, du sexe et des facteurs de risque cardiovasculaire habituels, l'hyperhomocystéinémie était associée à la FA dans les deux groupes (avec et sans antécédents d'AVC). Chez les patients ayant fait un premier AVC, le taux d'homocystéine était corrélé à la taille de l'oreillette gauche (p < 0,0001). Enfin, après ajustement en fonction de l'âge, du sexe, de la fonction ventriculaire gauche, de la taille de l'oreillette gauche et des autres facteurs de risque cardio-vasculaire, l'élévation de l'homocystéinémie était associée à un risque thromboembolique accru chez les patients en FA. Ainsi, l'homocystéine pourrait jouer un rôle dans la dilatation et le remodelage auriculaire.

Une gravité supérieure chez la femme

Le fait d'être une femme semble être un facteur de gravité en cas de FA. En effet, J. Friberg (Copenhague, Danemark) a étudié le taux de complications de la FA en fonction du sexe. La « Copenhagen City Heart Study » a évalué le taux de premiers AVC dans une population de 15 206 patients, suivis cinq ans. Au total, 635 premiers accidents ont été enregistrés ; une FA a été trouvée chez 276 sujets. Après ajustement en fonction de l'âge, de l'existence d'une HTA, d'un diabète, d'un IDM, d'un tabagisme et d'une hypertrophie ventriculaire gauche électrique, la FA s'est révélée être un facteur de risque indépendant d'AVC 4,6 fois plus important chez la femme que chez l'homme. Parmi les 1 122 décès cardiaques enregistrés durant la période d'observation, 63 sont survenus chez les patients avec une FA. L'impact de la FA sur la mort d'origine cardiaque était 2,5 fois supérieur dans la population féminine comparé à la population masculine. Ces données pourraient avoir des implications dans la sélection des patients avec une FA relevant d'un traitement anticoagulant.
Le risque thromoboembolique est en effet important chez ces patients. Il semble dû à des modifications hémodynamiques liées au trouble du rythme.

Un état d'hypercoagulabilité

Une équipe espagnole (A. Garcia, Alicante) a cherché à déterminer s'il existe un état d'hypercoagulabilité chez les patients en FA, paramètre qui augmenterait le risque d'accidents emboliques. Il s'agissait également de savoir si cet état d'hypercoagulabilité est induit par les facteurs de risque classiques (âge, HTA, sexe, diabète, insuffisance cardiaque, dysfonction systolique, antécédents d'embolie) ou généré par la FA.
L'état prothrombotique a été évalué chez 200 patients avec une FA (en dosant les fractions F1 et F2 de la prothrombine par une technique Elisa) ; le même test a été fait chez 74 sujets sans FA avec les mêmes facteurs de risque. Ce travail a montré des taux plus élevés des fractions F1 et F2 chez les patients avec une FA que chez les témoins (p < 0,001). Il n'a pas été observé de corrélation entre les facteurs de risque embolique et les paramètres de la coagulation. Résultats qui conduisent à estimer que l'état d'hypercoagulatibilité est dû à la FA et non aux facteurs de risque thromboembolique. Tous les types de FA étaient concernés : paroxystique, permanente ou persistante.
Toujours dans l'optique de définir les patients porteurs d'une FA à haut risque de complications thromboemboliques, une équipe allemande (P. Bernhardt, Bonn) a montré que la présence d'échoconstrastes spontanés dans l'oreillette à l'examen ultrasonographique était associée à un risque élevé d'AVC, cela malgré le traitement anticoagulant. La présence d'un appendice auriculaire était aussi associée à un risque majeur d'AVC. Cela conduit à proposer d'obturation de cette excroissance par un nouveau dispositif (PLAATO) dont l'intérêt a été présenté par H. Omran (Bonn, Allemagne).

Une altération cognitive

Enfin, A. Jozwiak (Poznan, Pologne) a cherché une corrélation entre la FA et la baisse des fonctions cognitives chez les sujets âgés. De fait, le risque d'avoir un trouble cognitif augmente donc chez les patients avec une FA et en cas de lésions neurologiques. La combinaison de ces deux facteurs est associée au risque le plus élevé de troubles cognitifs.

D'après les communications de D. Poli (Florence Italie), J. Friberg (Copenhague, Danemark), A. Garcia (Alicante, Espagne), P. Bernhardt (Bonn, Allemagne), H. Omran (Bonn, Allemagne), A. Jozwiak (Poznan, Pologne).