BRANCHE française de la grande étude européenne EPIC (European Prospective Investigation into Cancer and nutrition), l’étude E3N est l’étude la plus fiable et la plus précise entreprise en France sur le THM. Publiés en avril 2005, ses résultats ont confirmé les données des études et métaanalyses internationales. Globalement, tous traitements confondus, le THM semble augmenter le risque relatif de cancer du sein chez la femme ménopausée, mais cette augmentation n’est pas retrouvée avec tous les traitements. Les chercheurs ne la mettent pas en évidence chez les femmes traitées par progestérone naturelle micronisée et d’estrogènes cutanés. En revanche, est constatée une augmentation statistiquement significative du risque quand le progestatif associé aux estrogènes est un progestatif de synthèse. Cette différence observée pour des durées de traitement inférieures à quatre ans demandait à être confirmée sur de plus longues durées. Il était aussi indispensable d’étudier si le risque de cancer du sein varie en fonction des différents progestatifs de synthèse.
Des estrogènes seuls.
Les résultats, communiqués lors du congrès mondial sur la ménopause à Buenos Aires, émanent de la prolongation du suivi de la cohorte jusqu’en 2002. Après une durée moyenne de huit ans, ils confirment les résultats précédents. Seule l’observation d’une augmentation du risque chez les femmes recevant des estrogènes seuls constitue un résultat nouveau. Aucune augmentation significative du risque de cancer du sein chez les femmes traitées jusqu’à six ans par estrogènes (cutanés en majorité) et progestérone naturelle micronisée n’est observée. En revanche, l’augmentation du risque est confirmée pour chacun des progestatifs de synthèse analysés séparément. La différence d’impact suivant l’association à l’estrogène d’une progestérone naturelle micronisée ou d’un progestatif de synthèse se retrouve donc après un suivi prolongé.
Evaluation du risque cardio-vasculaire.
L’incidence de la maladie veineuse thromboembolique est très proche de celle du cancer du sein à l’âge de la ménopause. L’évaluation du risque cardio-vasculaire, et plus particulièrement du risque thromboembolique veineux, est indispensable avant toute prescription d’un THM. De nombreuses études ont confirmé un moindre risque avec la voie cutanée, à privilégier chez les femmes à risque élevé de thrombose veineuse (mutation thrombogène ou surcharge pondérale). La prescription d’estrogènes par voie orale multiplie le risque de base par 3 ; combiné à un facteur de risque, il est multiplié par 15. Des analyses complémentaires de l’étude ESTHER (« Circulation », 2005, J Thromb Haemos) ont montré que la voie transdermique n’augmente pas le risque de maladie veineuse thromboembolique même chez ces femmes à haut risque. L’impact du progestatif associé aux estrogènes par voie transdermique a été également analysé dans Esther. Avec la progestérone micronisée et les dérivés prégnanes, le risque relatif n’est pas modifié (respectivement 0,5 et 0,9), alors qu’avec les norprégnanes il est multiplié par 3. Ainsi, l’association estrogènes transdermiques et progestérone (ou prégnane) permet de minimiser le risque de maladie veineuse thromboembolique qui représente un tiers des événements potentiellement fatals chez les femmes sous estrogènes oraux.
Enfin, en ce qui concerne le risque cardio-vasculaire, les publications récentes des analyses complémentaires (par tranche d’âge) de WHI, tout comme celles de l’étude d’observation Nurses’ Health Study sont très informatives. Ainsi, aucune augmentation du risque cardio-vasculaire n’apparaît lorsque les analyses sont limitées aux femmes en début de ménopause. Les résultats du bras estrogènes seuls montrent, non seulement aucune augmentation significative du risque coronarien au terme des sept ans de traitement (RR = 0,95 ; IC 95 % [0,79-1,16], mais aussi une diminution de 27 % de l’incidence des coronaropathies retrouvée chez les femmes les plus jeunes (50-59 ans) ayant reçu le traitement hormonal (RR = 0,63 ; IC 95 % [0,36-1,8]).
D’après les communications de C. Jamin, P. Marès, F. Clavel-Chapelon, P.-Y. Scarabin et F. Trémollières, lors d’un symposium organisé par les laboratoires Besins, dans le cadre du 16e Salon de gynécologie obstétrique pratique.
16e Salon de gynécologie pratique, Paris, le 22 mars 2006.
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