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Les étiologies sont fonction de l'âge

Publié le 12/09/2004

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Toux chronique postinfectieuse de l'enfant

« SI LES TOUX chroniques postinfectieuses peuvent être rapportées à un agent infectieux particulier (VRS, germes atypiques, coqueluche), une authentique toux postinfectieuse peut devenir "autonome", générant les tableaux particuliers de la "toux psychogène" ou de la toux du syndrome de dysfonction laryngée épisodique », explique le Pr Guy Dutau (Toulouse). Dans tous les cas, précise-t-il, il convient d'éliminer des affections dont le diagnostic est important à réaliser, notamment mucoviscidose et corps étranger.
A l'inspection de l'enfant tousseur, le premier coup d'œil permet parfois de déceler une toux psychogène : si l'enfant est plutôt souriant et semble en bonne santé, il entre dans le cabinet médical « en produisant quelques spécimens de ses performances vocales, accompagné de ses parents anxieux et porteurs d'un dossier déjà volumineux ».
L'interrogatoire recherche, dans les antécédents personnels ou familiaux, une atopie, une cure d'atrésie œsophagienne, une tabagie familiale ; il précise le mode de début (contexte infectieux ou non), les caractéristiques de la toux (sèche, grasse, au repos, à l'effort, à l'inhalation d'air froid, exposition à la fumée de tabac), son caractère diurne et/ou nocturne (si la toux survient la nuit, il faut préciser si c'est au primo-décubitus ou non) ; on recherche des symptômes associés : sifflements thoraciques, expectoration, encombrement bronchique, dyspnée d'effort, symptômes ORL (rhinite, rhino-sinusite).
On recherche un retard staturo-pondéral, lequel est précédé d'une cassure de la courbe de croissance.

Examens complémentaires : le strict nécessaire.
Il faut limiter les examens complémentaires « au strict nécessaire ». Par exemple, sauf cas particulier, il est inutile de demander systématiquement un dosage pondéral des immunoglobulines sériques G, A et M : c'est l'anamnèse (infections cutanées et/ou muqueuses, infections profondes) et l'examen clinique (infection en cours, diarrhée, hypotrophie, etc.) qui permettent d'évoquer un syndrome immunodéficitaire. Il est aussi inutile de demander un examen sanguin « tous azimuts » ; en revanche, une numération sanguine peut être utile.

Radiographie thoracique.
L'examen de choix, précise le Pr Dutau, est la radiographie thoracique, de face, si possible en inspiration et expiration. La radiographie des sinus est en règle inutile. Les autres examens (bilan allergologique, Togd, EFR) sont fonction de l'orientation. « Ne pas oublier la bonne valeur d'orientation des traitements d'épreuve aux bêta 2-stimulants d'action rapide (suspicion de toux "équivalant d'asthme"), aux modificateurs de la motricité gastrique (suspicion de RGO) », précise le Pr Dutau.

Tabagisme passif.
Quelles sont les principales causes de toux postinfectieuse ?
- Avant l'âge de 1 an, il faut penser : à la coqueluche (absence de vaccination), à l'asthme du nourrisson postbronchiolite, à la mucoviscidose (le dépistage néonatal systématique réduira cette cause) et, surtout, au tabagisme passif.
- Entre 1 et 5 ans, quatre diagnostics doivent être envisagés : infections respiratoires (surtout ORL) récidivantes, liées à l'apprentissage immunitaire ; asthme de l'enfant d'âge préscolaire (séquelles des bronchiolites graves à VRS, infections à germes atypiques, comme M. pneumoniae et C. pneumoniae ; corps étrangers bronchiques ; tabagisme passif. Il faut aussi penser aux infections ORL dans lesquelles facteur infectieux et facteur obstructif se combinent : hypertrophie des végétations adénoïdes, hypertrophie amygdalienne.
- Après 5-6 ans : il faut surtout penser aux séquelles bronchiques des infections respiratoires (DDB, syndrome du lobe moyen), la toux chronique isolée au cours des infections à germes atypiques (M. pneumoniae) et les toux psychogènes (tics et dysfonctionnement laryngé épisodique).
Les toux psychogènes sont l'apanage du grand enfant et de l'adolescent ; il faut aussi se souvenir que, à cet âge, un simple bouchon de cérumen peut être la cause d'une toux chronique.