Les essais prometteurs du prasugrel

LE RÔLE des plaquettes dans l'obstruction des vaisseaux est de mieux en mieux connu. La plus belle preuve repose sur des travaux de microscopie intravitale chez l'animal, où l'aspect dynamique de la thrombogenèse a pu être parfaitement disséqué, mettant en avant le rôle du facteur tissulaire et des plaquettes.

L'organisation du thrombus est extrêmement rapide et dynamique, expliquant l'intérêt à utiliser très précocement des traitements antithrombotiques et, plus particulièrement, antiplaquettaires puissants dans le cadre d'un syndrome coronarien. Des études cliniques sont venues confirmer le rôle important des plaquettes dans la physiopathologie des syndromes coronariens aigus (SCA) : ISIS-2, publiée au cours des années 1980, a montré l'impact de l'aspirine sur la mortalité dans l'infarctus aigu, et COMMIT a mis en avant le bénéfice de l'association du clopidogrel et de l'aspirine pour réduire la mortalité dans les 28 jours suivant un infarctus du myocarde.

Par ailleurs, il est démontré que l'emploi de longue durée d'antiplaquettaires lors d'un syndrome coronarien aigu diminue le risque d'accident vasculaire cérébral d'origine ischémique, d'infarctus du myocarde et de décès d'origine cardio-vasculaire. Ainsi, en augmentant le blocage plaquettaire, le pronostic de ces patients peut être amélioré.

Les dérivés des thiénopyridines inhibent l'agrégation plaquettaire en bloquant l'activation plaquettaire médiée par l'ADP par une action sur le récepteur P2Y12. L'évaluation de l'efficacité d'un traitement antiplaquettaire se heurte aux différences de réponses médicamenteuses et des études récentes soulignent la variabilité individuelle de réponse au clopidogrel avec une proportion substantielle de patients considérés comme non répondeurs (de 11 à 34 %). C'est pourquoi la recherche s'oriente vers des molécules plus puissantes avec une activité moins sujette aux variations interindividuelles.

Dérivé des thiénopyridines, le prasugrel (CS-747) se montre dix fois plus puissant que le clopidogrel dans les études précliniques où il a été évalué à la fois chez des volontaires sains et chez des patients devant subir une angioplastie programmée ou en urgence (Jumbo-Timi 26). Dans ces essais, l'inhibition de l'agrégation plaquettaire apparaît plus rapide sous prasugrel que sous clopidogrel, qui nécessite d'augmenter les doses jusqu'à 900 mg. De plus, le clopidogrel présente une inertie d'action à 300 mg. Ce n'est qu'à 900 mg que cette molécule donne une inhibition d'agrégation plaquettaire (IPA) de 35 %, dans les 24 premières heures. En revanche, sous prasugrel, chez des patients coronariens stables, on obtient une réponse plus rapide et l'IPA passe à 60 %. Dans ces essais, le taux de saignements était bas et similaire à celui décrit avec le clopidogrel.

L'essai Triton-Timi 38.

Les résultats de l'essai Triton-Timi 38, attendus fin 2007, devraient apporter les premières données pour prasugrel dans l'angioplastie du SCA et dans l'angioplastie de l'infarctus du myocarde. Cet essai, dont les derniers patients ont été intégrés en janvier 2007, a pour objectif de comparer l'impact du prasugrel et du clopidogrel sur les décès d'origine cardio-vasculaire, les infarctus du myocarde ou les AVC d'origine ischémique, chez des patients souffrant de SCA devant subir une intervention coronarienne percutanée, avec pose de stent. Cette étude évalue également le risque hémorragique, le risque d'hospitalisation pour incident cardio-vasculaire récurrent et la nécessité d'une revascularisation en urgence. Si les résultats de l'étude Triton se révèlent positifs, le prasugrel devrait être la première alternative au clopidogrel.

Symposium organisé par Daiichi Sankyo et Lilly, dans le cadre du congrès thromboses et urgences coronaires, auquel participaient : J.-P. Collet (Paris), C. Spaulding (Paris), L. Camoin-Jau (Marseille) et G. Montalescot (Paris).