Les espoirs soulevés par la chimiothérapie

Clinique

Rappelons que le diagnostic clinique repose sur l’un des trois signes suivants : ictère obstructif progressif, douleurs épigastriques, altération de l’état général avec amaigrissement ; qu’il n’y a pas de signe spécifique de petit cancer et que les examens de confirmation restent les examens d’imagerie : échographie simple, échoendoscopie avec biopsie, TDM.

Traitements adjuvants

Chimiothérapie adjuvante, après chirurgie curatrice.

L’essai multicentrique ESPAC 1 a montré un bénéfice certain avec la chimiothérapie 5 FU-acide folinique 5 (FUFOL), la survie à cinq ans étant passée de 10 à 20 %.

L’étude allemande CONKOO 001 utilisant la gemcitabine seule a montré un allongement de la survie sans récidive de 7,46 à 14,6 mois.

L’étude ESPAC 3 en cours évalue le résultat en traitement adjuvant de la gemcitabine seule versus FU + acide folinique (FUFOL).

L’étude EORTC 40013/FFCD devrait évaluer l’apport de la radiothérapie adjuvante à la chimiothérapie par gemcitabine seule.

Ces essais semblent montrer un allongement de la survie à cinq ans de 10 à 20 % avec radiothérapie associée, ou de 8 à 21 %, sans association de radiothérapie, au prix d’une toxicité chez 24 % des patients et de 58 % en cas de radiothérapie associée ayant nécessité l’arrêt de l’essai chez ces patients.

Radio-chimiothérapie adjuvante.

Les essais réalisés jusqu’à présent n’ont pas montré de bénéfice supplémentaire à l’adjonction de la radiothérapie à la chimiothérapie adjuvante seule.

Cependant, des études en cours utilisant une radio-chimiothérapie continue de 45 à 60 Gy avec du 5 FU en perfusion paraissent encourageantes en termes de récidives locales, mais sans effet évident sur la survenue de métastases viscérales ou péritonéales.

Radio-chimiothérapie néoadjuvante.

Elle a pour objectif de ramener à un stade de résection un cancer localement avancé.

L’association chimiothérapie-radiothérapie semble plus efficace que la radiothérapie seule. Le 5 FU, le cisplatine, la gemcitabine, les taxanes ont été les drogues les plus étudiées.

Les modalités thérapeutiques ont été les suivantes :

– 50 Gy + mitomycine + 5 FU ;

– 50 Gy + 5 FU continu pendant toute la durée d’irradiation ;

– 50 Gy sur cinq semaines + 5 FU continu + cisplatine les cinq premiers et les cinq derniers jours de l’irradiation.

Les taux de résection secondaire ont été de 20 à 64 %, la survie médiane (13 à 32 mois) n’a pas été supérieure à celle obtenue avec une chimiothérapie adjuvante.

Ces résultats ne peuvent cependant être considérés comme définitifs, car la résécabilité des cancers varie d’une équipe à l’autre et, à l’avenir, la réponse au traitement sera mieux appréciée par le PET-scan.

Traitements palliatifs

Cancers localement avancés.

Les mêmes schémas thérapeutiques ont été explorés : l’association radio-chimiothérapie semble supérieure à la radiothérapie seule, notamment en ce qui concerne le contrôle de la douleur. De surcroît, dans 10 à 30 % des cas, elle ramène la tumeur à un stade de résécabilité.

A l’avenir, de nouvelles drogues ou de nouvelles associations telles que 5 FU-cisplatine, comme l’utilisation de gemcitabine seule ou associée notamment à l’oxalyplatine seront à comparer à la radio-chimiothérapie.

Cancers métastatiques.

Certains essais de chimiothérapie à base de 5 FU associée à d’autres drogues notamment du cisplatine semblent allonger la survie qui est habituellement de deux à trois mois.

De même, la gemcitabine semble allonger la survie globale.

Des travaux avec la gemcitabine associée à d’autres drogues chimiothérapiques mais aussi à des thérapeutiques ciblées de type inhibiteurs enzymatiques et inhibiteurs de l’angiogenèse sont en cours d’essai et d’évaluation.

Recommandations.

Les sociétés savantes recommandent actuellement de traiter les formes métastatiques ou localement avancées par :

– gemcitabine seule ;

– ou association cisplatine-5 FU ;

– ou 5 FU/acide folinique.

Conclusion

L’utilisation des drogues chimiothérapiques seules ou associées entre elles, ou à la radiothérapie, permet d’espérer un allongement de la survie des patients atteints de cancer du pancréas.

Cependant, à l’heure actuelle, le seul espoir de guérison reste l’exérèse complète d’une petite lésion localisée.

Bibliographie :
1. Les cancers digestifs. Philippe Rougier, Emmanuel MitryI, Sophie Dominguez, Julien Taieb, collection « Oncologie pratique », Edition Springer.
2. Nouveaux Concepts en cancérologie digestive. Collection « Progrès en hépato-gastroentérologie ».
3. Cancer du pancréas : quoi de neuf en 2005 ? « Bull. Cancer », 2006 ; 93 (1) : 67-72.
4. Cancer du pancréas : va-t-on vers de nouveaux standards au-delà de la gemcitabine ?
« La Lettre du cancérologue », vol. 15, n° 2, mars-avril 2006.