Les éléments essentiels de la prise en charge

Symptomatique

Le traitement de la maladie de Parkinson reste symptomatique. Il repose sur l’utilisation de médicaments dopaminergiques, qui n’agissent ni sur la cause, ni sur la progression de la maladie et, qui ont pour but de restaurer la transmission dopaminergique striatale selon trois modes d’action différents : en majorant les taux de dopamine grâce à l’administration de son précurseur, la L-dopa, associé à un inhibiteur de la dopadécarboxylase périphérique, en stimulant directement les récepteurs dopaminergiques par les agonistes dopaminergiques, en réduisant la dégradation de la dopamine par l’utilisation d’inhibiteurs enzymatiques de la monoaminoxydase B (ImaoB) ou de la catéchol-O-méthyl transférase (Icomt). Deux autres traitements ont une place mineure : les anticholinergiques de synthèse qui agissent sur le tremblement, et l’amantadine qui a une activité légère sur l’akinésie en favorisant la libération de dopamine et une action antiglutamatergique antidyskinétique.

Principes de prescription

Plusieurs facteurs doivent être pris en compte avant la mise en route d’un traitement antiparkinsonien. Les choix thérapeutiques dépendent du type de symptômes et surtout de l’ampleur du handicap, de l’âge, de l’état cognitif et psychique, enfin du risque de survenue d’effets indésirables à court terme (par exemple : troubles psychiques induits par les anticholinergiques et les agonistes) et à moyen terme (principalement les dyskinésies induites par la L-dopa). Pour améliorer la tolérance digestive à l’initiation thérapeutique, la prescription de dompéridone (Motilium, Péridys) est justifiée.

Traitements à la phase initiale

La place de la dopathérapie au stade initial de la maladie a fait l’objet de nombreux débats. Si le risque de survenue de complications motrices justifie fort logiquement chez le sujet jeune (< 60 ans) de retarder la prescription d’une dopathérapie, en revanche, la crainte d’un effet toxique de la L-dopa sur les neurones dopaminergiques, qui risquerait d’aggraver l’évolution de la maladie, n’a pu être validée. Un agoniste dopaminergique en monothérapie sera préféré dans les formes peu invalidantes et à début précoce (augmentation progressive, dose minimale efficace et bien tolérée). En cas de perte d’efficacité ou d’effets secondaires invalidants, ce traitement sera associé à de la L-dopa (dose minimale efficace). En France, six agonistes sont commercialisés, les dérivés de l’ergot de seigle : bromocriptine (Parlodel), lisuride (Dopergine), pergolide (Celance), et les non ergotés : piribédil (Trivastal), ropinirole (Requip), pramipexole (Sifrol). Dans les formes à début tardif (> 70 ans), la L-dopa est prescrite seule. Trois formes de L-dopa peuvent être proposées, se distinguant les unes des autres par leur différence d’absorption : standard, dispersible dont l’absorption est la plus rapide, à libération prolongée, absorbées après une période d’une à trois heures et dont la biodisponibilité est réduite. Entre 60 et 70 ans, une autre stratégie consiste à associer secondairement à un agoniste dopaminergique de petites doses de L-dopa, afin de combiner l’effet de ces deux thérapeutiques, tout en limitant le risque d’effets indésirables par rapport à la prise en monothérapie de l’un ou l’autre de ces deux traitements.

A ce stade initial, la prescription d’un ImaoB est possible sous forme de sélégiline (Déprényl, Otrasel).

Au stade des complications motrices

L’analyse précise de ces différents phénomènes moteurs est indispensable avant d’envisager des modifications thérapeutiques (courte hospitalisation, cotation horaire et autocotation). Un avis spécialisé est le plus souvent justifié.

En cas de résurgence isolée du syndrome parkinsonien, les solutions suivantes seront envisagées : augmentation des doses de L-dopa, diminution de l’intervalle de temps entre deux prises, association à un agoniste dopaminergique, utilisation d’une forme dispersible, limitation des apports protidiques en cas d’akinésie survenant l’après-midi, introduction de L-dopa le soir au coucher ou la nuit en cas d’akinésie nocturne ou du petit matin, prescription d’un Icomt (entacapone : Comtan, ou une forme galénique regroupant dans un même comprimé la L-dopa, un inhibiteur de la dopadécarboxylase et l’entacapone, le Stalevo ; en cas d’échec tolcapone : Tasmar sous surveillance hépatique). L’intérêt de prescrire d’emblée l’entacapone lorsqu’une dopathérapie est justifiée au stade initial en l’absence de fluctuations motrices est en cours d’évaluation.

Pour les dyskinésies de milieu de dose, on diminuera ou on fractionnera les traitements ou on prescrira de l’amantadine ; au contraire, pour les mouvements involontaires de début ou de fin de dose, ils seront renforcés. L’apomorphine (Apokinon stylo injectable) peut être utilisée en sous-cutané lors de la survenue brutale d’une phase «off» sévère.

En cas de complications motrices sévères résistantes aux traitements médicaux, la stimulation cérébrale profonde du noyau subthalamique doit être envisagée. Deux autres solutions seront également discutées : la pompe à apomorphine et l’infusion intraduodénale en continue de gel de L-dopa + carbidopa, par sonde de gastrostomie perendoscopique (Duodopa). Ces deux techniques permettent de maintenir un tonus dopaminergique striatal stable, atténuant les fluctuations motrices et les dyskinésies. L’indication de ces techniques est du ressort d’une équipe spécialisée.

Traitement des autres complications

L’hypotension orthostatique est souvent causée ou aggravée par les traitements antiparkinsoniens. Les traitements correcteurs suivants peuvent être proposés par la pharmacie hospitalière : la minodrine (Gutron) et la fludrocortisone (Florinef). Pour les troubles psychiques (confusion, hallucinations, délire), la première étape est de rechercher des arguments en faveur d’un facteur déclenchant (automédication, trouble métabolique, infection, traumatisme). Il est nécessaire d’arrêter les anticholinergiques et les agonistes dopaminergiques, qui sont le plus souvent en cause, et de maintenir une monothérapie par L-dopa à posologie réduite. Cette limitation du traitement, qui majore le handicap moteur, peut parfois être évitée avec l’utilisation de la clozapine (Leponex). La rivasitigmine (Exelon) (anticholinestérasique) a démontré son efficacité sur le contrôle de la démence parkinsonienne. D’autres anticholinestérasiques sont en cours d’évaluation. D’autres symptômes tels la dépression, les troubles du sommeil et les troubles sphinctériens justifient une prise en charge spécifique.

Le traitement chirurgical

La stimulation électrique chronique des noyaux subthalamiques peut être proposée en cas de fluctuations avec mouvements involontaires invalidants. Un recul de quelques années confirme que, si l’effet thérapeutique de la stimulation se maintient, il n’empêche pas la survenue de certains symptômes (troubles posturaux et intellectuels).

Autres mesures thérapeutiques

Il est important d’encourager le patient à pratiquer quotidiennement une activité physique adaptée au stade évolutif. La kinésithérapie adaptée à chaque situation est un complément thérapeutique essentiel (enseignement de la gymnastique quotidienne, travail de l’équilibre postural, apprentissage des transferts…). L’orthophonie (méthode Lsvt) limitera la dysarthrie.

Thérapeutiques futures

Des essais thérapeutiques sont en cours chez des patients de novo afin d’évaluer l’effet de molécules neuroprotectrices (de limiter l’évolution du processus dégénératif). Les transplantations de cellules foetales et les thérapies cellulaires sont encore du domaine de la recherche.