Les données de la cohorte DESIR

Cette pratique est-elle rentable ? Autrement dit la réponse est-elle souvent positive et surtout est-elle fiable ? Les données de la cohorte DESIR, sur plus de 700 patients ayant des rachialgies inflammatoires récentes (moins de 3 ans), montrent que la prévalence d’une sacro-iliite radiographique au sens des critères de New-York n’est que de 21 % à ce stade. Surtout, le degré de concordance dans l’appréciation d’une sacro-iliite oui/non par le lecteur local du centre investigateur de DESIR (rhumatologue ou radiologue qui voit le patient), et la lecture centralisée par un binôme de lecteurs spécifiquement entraîné, est tout à fait modéré (k = 0,54) (SAT 0207). De plus le degré d’accord entre les deux lecteurs dans la lecture centralisée n’est pas meilleur. Ainsi le diagnostic et la classification de patients reposant sur l’existence d’une sacro-iliite radiographique sont très fragiles, en particulier dans les formes récentes.

On se tourne alors vers l’IRM et la recherche d’une inflammation sacro-iliaque. La même équipe nous montre que la recherche d’œdème des sacro-iliaques est plus fiable, avec des k› 0,7 (sans être excellente, k ‹ 0,8). Ainsi, dans la cohorte DESIR, si l’on considère la lecture des radiographies et de l’IRM inflammatoire (STIR) des sacro-iliaques, 3,1 % des patients sont faussement classés spondyloarthrite axiale (SpA) par les lecteurs locaux, et 4,8 % sont faussement classés SpA axiale ; au total, 7,9 % des patients sont mal classés. De plus, parmi les patients classés SpA axiale, 8 % supplémentaires ne sont pas classés dans le bon bras des critères ASAS, le bras clinique ou le bras imagerie. Ces pourcentages d’erreur peuvent paraître relativement limités, mais au niveau individuel ils peuvent empêcher l’accès à un traitement anti-TNF pour des patients qui le justifient, ou au contraire l’autoriser à tort (OP 0160).

Comment améliorer encore la performance de l’imagerie

En ce qui concerne les sacro-iliaques, il semble très probable qu’ajouter l’analyse des lésions structurales (images T1) pourrait améliorer les performances. Un consortium canado-européen a en effet montré la fiabilité de cette lecture avec un score dédié aux lésions structurales, (chez des lecteurs entraînés, FRI 0154). Certains attendent beaucoup de la prise en compte des images IRM rachidiennes pour renforcer la sensibilité. C’est, bien entendu, une piste intéressante même si un nouveau travail, toujours issu de la cohorte DESIR, a montré que finalement seuls 3,8 % des patients qui n’avaient pas de sacro-iliite radiographique ou en STIR IRM avaient des lésions inflammatoires du rachis évocatrices de SpA (SAT 0195).

Il reste donc très difficile aujourd’hui de confirmer ou d’exclure une SpA axiale avec des radios du bassin. La recherche d’œdème inflammatoire des sacro-iliaques en IRM est d’une aide certaine en pratique, même si elle manque de sensibilité et peut-être également de spécificité. La prochaine étape d’amélioration de cette démarche diagnostique par l’imagerie est probablement la prise en compte dans certaines conditions de lésions structurales des sacro-iliaques, l’étape suivante devant être l’incorporation de certaines anomalies IRM bien définies, inflammatoires et/ou structurales du rachis.