Manifestations cliniques
Différents types de symptômes peuvent être révélateurs : psychiatriques avec modifications de la personnalité, désintérêt progressif, modification du caractère, tendance à l’agressivité, syndrome dépressif ; baisse d’efficience cognitive avec troubles attentionnels ; enfin, mouvements involontaires choréiques d’installation progressive. Le tableau clinique typique à la phase d’état est caractérisé par :
a)des mouvements involontaires
Principalement choréiques, ils sont amples et rapides, volontiers de topographie distale aux membres supérieurs et inférieurs sur un fond d’hypotonie ; ils intéressent ensuite progressivement les racines, le tronc, la face et la sphère oro-buccale. Ils peuvent être confondus au début avec des manifestations de nervosité. Modérément invalidants au début de l’affection, ils ont tendance à se majorer progressivement et à se stabiliser pour faire place à des mouvements dystoniques s’associant à une lenteur gestuelle, à une rigidité et à un syndrome cérébelleux (démarche ébrieuse). L’ensemble de ces troubles entraîne des postures anormales du tronc et des membres. La dysarthrie et les perturbations des mouvements oculaires (lenteur et difficulté à initier les saccades) sont précoces, de même que la possibilité de maintenir la protraction linguale (impersistance motrice). Une dysphagie responsable de fausses routes est liée aux mouvements involontaires, à une apraxie bucco-linguale, à une mastication irrégulière et incomplète avec tendance à la gloutonnerie ; enfin, aux troubles attentionnels.
La forme juvénile et infantile, particulière par sa transmission paternelle prépondérante, associe un syndrome akinéto-hypertonique franc, un syndrome pyramidal, un syndrome cérébelleux, des crises convulsives et une détérioration mentale rapide. La forme à début tardif associe une chorée et une atteinte intellectuelle d’installation progressive d’intensité modérée avec une évolution prolongée ;
b) des troubles cognitifs
Un déclin cognitif progressif conduit à un syndrome démentiel de type sous-cortico-frontal. En dehors de la démence, des déficits cognitifs existent à tous les stades de la maladie et concernent de nombreuses fonctions. Le maintien attentionnel est perturbé. Les situations d’attention visuelle sont particulièrement difficiles, peut-être en lien avec la présence de troubles oculomoteurs. Les patients ont des difficultés pour contrôler simultanément plusieurs sources d’information et à intégrer des informations de nature différente. L’existence de troubles de la mémoire de travail, dès les stades précoces de la maladie, concerne essentiellement la représentation active des informations spatiales. Les déficits en mémoire déclarative sont proches de ceux rencontrés dans les autres syndromes sous-cortico-frontaux : faible taux d’apprentissage, déficits aux épreuves de rappel libre qui s’améliorent nettement lors du rappel indicé et de la reconnaissance, taux de rétention à long terme préservé et faible utilisation de stratégies organisationnelles telles que le regroupement sémantique des mots.
Dès les stades précoces, on observe également des troubles des fonctions exécutives. Dans leur vie quotidienne, les patients ont des difficultés pour organiser et planifier leur activité et s’adaptent difficilement aux changements et aux événements imprévus. Un comportement persévératif lié à un défaut d’inhibition de réponses précédemment renforcées constitue un signe classique. Ce comportement est retrouvé à un stade préclinique de la maladie chez les sujets porteurs du gène mais ne présentant encore aucun symptôme ;
c) des troubles du comportement
Les manifestations psycho-comportementales occupent une place centrale avec des conséquences importantes sur la qualité de vie du patient et de ses proches. La dépression est présente dans près d’un cas sur deux et peut précéder l’apparition des troubles moteurs ou cognitifs. Les idées suicidaires sont fréquentes avec un taux de suicide 8 fois plus élevé que dans la population générale. Des épisodes maniaques ou une hypomanie sont également décrits. Bien que l’entrée dans la maladie de Huntington puisse se faire par un épisode schizophrénique, cela ne concerne que de rares cas à début précoce (environ 3 %). En revanche, les idées paranoïaques ou les états délirants isolés sont plus fréquents (de 3 à 12 %). Les accès d’agressivité et l’augmentation de l’irritabilité sont les troubles le plus souvent rapportés (44 %). D’autres facteurs peuvent participer au développement de l’agressivité : la faim, la soif, la douleur, l’incapacité de communiquer, la frustration, l’ennui et les changements inattendus des habitudes. Enfin l’apathie et les troubles obsessionnels compulsifs sont signalés à un stade précoce de la maladie.
Evolution
Elle est plus rapide si le début a été précoce, favorisé par une transmission paternelle. A l’opposé, l’évolution est plus lente en cas de début tardif de la maladie (transmission maternelle). Les principales causes du décès sont les pneumopathies. Les troubles de déglutition peuvent entraîner un tableau de cachexie s’associant à une incontinence urinaire et fécale. L’expression de la dysautonomie est variable avec troubles sphinctériens, hyperhidrose et acrocyanose alors que l’hypotension orthostatique reste rare. La perte de poids est favorisée par des troubles des conduites alimentaires et une augmentation du métabolisme basal. L’aggravation est inéluctable et progressive sans rémission du tableau clinique.
Examens paracliniques
L’IRM révèle une atrophie progressive du noyau caudé, mais aussi, dans les formes akinéto-rigides, des modifications de signal en T2 du noyau caudé et du putamen. Dans les formes évoluées, on peut observer une atrophie cortico-sous-corticale diffuse. La réduction du volume striatal peut constituer un signe précoce. L’intérêt de l’imagerie morphologique est aussi d’éliminer d’autres causes de chorée (lésions vasculaires). L’imagerie isotopique (tomographie par émission de positons) objective à un stade précoce une réduction du métabolisme du glucose dans les noyaux caudés et les putamens. Un examen électro-oculographique confirmera les difficultés pour initier les saccades ainsi que les anomalies de fixation du regard.
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