CONGRES HEBDO
Le dépistage et la prise en charge de l'insuffisance cardiaque (IC) posent des problèmes quotidiens chez le sujet âgé. Le recul de la mortalité explique l'accroissement de l'incidence et de la prévalence de l'insuffisance cardiaque, respectivement 40 % et 9,1 % pour les sujets de plus de 80 ans, selon l'étude de Framingham. En France, environ 500 000 patients sont atteints d'IC ; 75 % d'entre eux sont âgés de plus de 65 ans.
Il faut distinguer deux types d'IC, l'IC systolique et l'IC diastolique.
L'IC systolique est en rapport avec une diminution de la fonction contractile du ventricule gauche.
Dans l'IC diastolique, la fonction ventriculaire gauche est normale ou peu altérée, mais il existe une anomalie du remplissage ventriculaire gauche (favorisée par la fibrose myocardique, l'altération de la relaxation ventriculaire, l'ischémie sous-endocardique...). L'IC diastolique est responsable d'dème aigu pulmonaire « flash ».
Le diagnostic clinique d'IC chez le sujet âgé est souvent difficile. Car il s'agit souvent d'un sujet confiné au fauteuil ou handicapé à la marche. Un des signes fonctionnels les plus fréquents est la dyspnée croissante avec toux nocturne, voire une orthopnée avec recrudescence paroxystique nocturne. Mais il faut parfois suspecter le diagnostic devant des signes atypiques tels que des bouffées d'angoisse, une confusion ou une crise d'agitation. L'interrogatoire et la recherche de facteurs déclenchants sont très importants. On peut retenir essentiellement : les écarts de régime (très fréquents, en particulier lorsque les sujets âgés sont en institution ou ont des plateaux de repas), les poussées d'hypertension artérielle, la survenue d'un infarctus du myocarde, d'une infection, d'une anémie et l'arrêt ou la modification du traitement médical. Cliniquement, il faut rechercher des crépitants pulmonaires, une matité ou une abolition du murmure vésiculaire lorsqu'un épanchement pleural est présent. Des signes auscultatoires d'IC droite nécessitent de rechercher des signes d'hypertension veineuse (parfois visibles au niveau des tempes) ainsi que des oedèmes des membres inférieurs. La diurèse et la courbe de poids (pesée le matin à jeun, vessie vide) peuvent être d'un apport considérable pour orienter le diagnostic d'insuffisance cardiaque. Cependant, ces mesures ne sont pas toujours réalisables chez le sujet âgé. L'auscultation cardiaque permet de rechercher un souffle cardiaque, un galop et de mesurer la fréquence cardiaque (les troubles du rythme sont un facteur très fréquent de décompensation cardiaque). Parmi les examens complémentaires, on citera la radiographie pulmonaire et l'électrocardiogramme. L'échocardiographie est de pratique courante, mais pas toujours réalisable chez des patients avec altération sévère de l'état général. Elle permet de faire le diagnostic de la cardiopathie sous-jacente.
D'après la communication du Dr Jean-Christophe Charniot, service de cardiologie, hôpital Avicenne, Bobigny.
Les 2 mécanismes de l'insuffisance cardiaque orientent le traitement
Au terme de l'examen clinique, on peut suspecter l'étiologie de la cardiopathie :
. Dysfonction systolique : - antécédents d'infarctus du myocarde
(altération de la fraction d'éjection)
- évolution progressive
. Dysfonction diastolique : - épisode intercurrent
- hypertrophie ventriculaire gauche
(antécédents d'HTA)
- début brutal
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